手術治療108例高血壓腦出血臨床分析

武玉良　張新軍

【摘要】 目的 探討高血壓腦出血的急診外科治療。方法 回顧性分析我院神經外科收治的108例高血壓腦出血患者外科手術類型、方法和轉歸。結果 單純腦室外引流28例、微創碎吸引流術22例、小骨窗開顱血腫清除術35例、血腫清除術加去骨瓣減壓術23例。出院時完全治愈35例、遺留輕度偏癱及其他輕度后遺癥36例、重度殘廢22例、持續植物狀態5例、死亡10例。手術后再出血3例。結論 在微創的總體原則下，不同類型的高血壓腦出血應采取不同的外科手術，早期積極微創手術清除血腫可以有效減少繼發損害。

【關鍵詞】 高血壓腦出血；外科手術；臨床分析

高血壓腦出血是神經系統急、重癥之一，基層醫院尤其多見。為挽救患者的生命并盡可能把對神經系統功能的損害降至最小，在臨床上，神經外科經常采用的方法是：腦室鉆孔聯合腦室外引流術、微創顱內血腫清除術、去骨瓣減壓術或微創碎吸引流術等。在神經外科的研究中，怎樣選取合適的方法來處理不同類型和不同出血量的高血壓腦出血患者，如何針對不同患者制定相應的個性化治療手段以及急救相關策略是經久不衰的熱點。本文選取了2009年7月——2012年 8月來我院就診，并經相關影像學檢查確診為高血壓腦出血的患者108例，對選取的患者采取不同的手術方式治療，治療結果滿意。現分析報告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共108例，其中男73例，女35例；年齡23-85歲，平均年齡57.6歲。入院時按多田氏計算腦出血量為25-120ml，GCS評分8分以下者65例。破人腦室或單純性腦室內出血患者28例，殼核、基底節區以及丘腦出血患者4例、混合型出血患者70例。

1.2 手術方法選擇 ①基底節區、丘腦出血破人腦室或單純性腦室內出血的患者，可采用腦室外引流術。單、雙側腦室外引流術，單側者大多是從血腫多的一側引流，以便更快的引流血腫。②出血量不超過40ml，患者處于清醒或者嗜睡狀態，行微創碎吸引流術。③殼核、基底節區出血量超過40ml并中線結構移位不嚴重者，行小骨窗開顱腦內血腫清除術。④對于血腫量較大、發生腦疝時間較長的患者，估計手術后發生較重腦水腫癥狀的患者，采用血腫清除加去骨瓣減壓術。根據血腫的方向及大小，采取額下回、顳中回或側裂人路，術后送入神經外科ICU病房。

2 結 果

出院時完全治愈35例，遺留輕度偏癱及其他輕度后遺癥36例，重度殘廢22例，持續植物狀態5例，死亡10例，占9.3% 。手術后再出血3例。

3 討 論

大多數高血壓腦出血的發病是在高血壓病的基礎上，并發相關小動脈病變，血壓突然升高時導致小動脈破裂而引發。在沒有相關血管刺激因素持續作用時，出血常為短暫性發作。在血流的強力沖擊作用下導致腦組織原發性損害，腦內血腫隨之產生，周圍腦組織可因腦組織內局部高壓而出現病變，如：移位、水腫、缺血或者壞死，更甚者會形成腦疝乃至威脅生命。腦內血腫產生細胞因子如凝血酶經過分解后發揮腦毒性，對血腦屏障損傷力大，導致腦水腫的發生，引起局部炎性反應。保守治療時，血腫的吸收需時2-5周，若在這個時間段內腦組織發生血腫壓迫則會對患者早期階段康復產生顯著影響，在后期腦內血腫逐漸吸收后，局部還將殘留制約腦功能的膠質瘢痕。因此，最主要的挽救高血壓腦出血患者生命以及神經功能的方法是及時檢測并處理腦內血腫的發生。

患高血壓腦出血病者經常伴有很多全身性的疾病，同時，其他各臟器功能有不同程度的下降，所以要盡可能地減少和消除誘發或加重出血的因素，將生命體征穩定在一定范圍內，就應積極早期外科治療，才可能有效地降低顱內壓。患病早期，患者的心、肺等重要器官并發癥相對較少，對手術的耐受性較高；發生血管痙攣的情況少，不易引發腦缺血、腦梗死等嚴重情況；發生腦疝的時間較短，周圍腦組織因腦出血、腦水腫引發的破壞較少。如今的開顱手術，多采取顯微鏡下直視操作法，對腦組織損傷小，能準確地找出出血動脈，預后較好，再發性低。

由于高血壓腦出血患者的血管發生病變，出現硬化、血管收縮能力降低，一個小的出血點都會引發出血不止。手術過程中要注意動作輕柔，在顯微鏡輔助下明確辯認出血處并予以止血。對于難以通過電凝止血、癥狀較輕的滲血通常采用薄層止血綿加以壓迫止血，再使用電凝海綿，對部分病例可達到較好效果。盡量避免大片燒灼和劇烈牽拉對腦組織的損傷，否則術后將可能出現嚴重并發癥。

大部分高血壓腦出血患者年齡大、慢性疾病多，術后易并發各臟器感染、消化道應激性潰瘍、氧代謝和酸堿平衡失調以及其他器官損傷等。特別是術后早期，嚴密監測病情發展以及積極處理內科相關疾病，對患者預后有很重要的作用。術后嚴密監測患者的意識、瞳孔、心率、血壓、呼吸和血氧飽和度、肢體運動情況，及時復查腦CT；嚴格控制血壓相當重要，我們控制血壓在120-150/80-100mmHg范圍內。綜上所述，在微創的總體原則下，不同類型的高血壓腦出血應采取不同的外科手術，早期積極微創手術清除血腫可以有效減少繼發損害。

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