小骨窗開顱術(shù)治療高血壓腦出血價值探討

胡家勝

【摘要】 目的 與傳統(tǒng)大骨瓣開顱術(shù)比較，探討小骨窗開顱術(shù)治療高血壓腦出血的臨床效果。方法 選取我院2010年3月——2012年12月收治的98例高血壓腦出血患者，將其分為對照組和觀察組，各49例，對照組采用大骨瓣開顱術(shù)，觀察組采用小骨窗開顱術(shù)，比較兩組治療效果。結(jié)果 觀察組總有效率為91.84%，對照組總有效率為83.67%，且觀察組手術(shù)時間、住院時間及并發(fā)癥等均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 小骨窗開顱術(shù)治療高血壓腦出血效果確切，創(chuàng)傷更小，并發(fā)癥更少，臨床推廣意義大。

【關(guān)鍵詞】 高血壓腦出血；小骨窗；大骨瓣；開顱術(shù)

高血壓腦出血是指因長期的高血壓和腦動脈硬化使腦內(nèi)小動脈因發(fā)生病理性的改變而破裂出血，是一種高發(fā)病率、高致殘率和高致死率的全球性疾病，是危害人類健康常見而又嚴重的疾病^[1]。本病發(fā)病前常無預(yù)感，突然發(fā)生，起病急驟，往往在數(shù)分鐘到數(shù)小時內(nèi)發(fā)展到高峰，隨后便可出現(xiàn)偏癱、昏迷等癥狀，若長期處于此種狀態(tài)，便可促使深穿支動脈血管壁結(jié)構(gòu)變化，發(fā)生微小動脈瘤。對于高血壓腦出血的治療，方法比較多，各有利弊。本文就我院采用大骨瓣與小骨窗開顱術(shù)治療高血壓腦出血進行比較，為臨床尋找最佳治療方法提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組98例患者為我院2010年3月——2012年12月收治的高血壓腦出血病例，均符合《中國腦血管病防治指南》中高血壓腦出血診斷標準，將其分為對照組和觀察組，各49例。對照組中男30例，女19例，年齡45-72歲，有32例有高血壓史，GCS評分為5-9分，入院時血壓均在140/92mmHg以上；觀察組中男32例，女17例，年齡43-70歲，有30例有高血壓史，GCS評分為5-8.5分，入院時血壓均在140/90mmHg以上；兩組患者性別、年齡、GCS評分、高血壓史、入院時血壓無統(tǒng)計學(xué)差異（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法 所有病例均行CT檢查，明確出血部位、性質(zhì)及出血量，并進行術(shù)前常規(guī)檢查，符合手術(shù)適應(yīng)癥后安排手術(shù)。

對照組：給予局麻加椎管麻醉，麻醉起效后根據(jù)術(shù)前CT檢查定位好的出血部位，于額顳部做馬蹄形切口，開顱后將血腫清除干凈，術(shù)后給予引流，同時給予抗感染、控制血壓、營養(yǎng)支持等治療。觀察組：麻醉方式同于對照組，根據(jù)術(shù)前CT檢查進行切口定位，在耳廓前做一長約5cm切口，逐層切口頭皮，并通過撐開器撐開切口，通過電鉆做直徑約為4cm的骨窗，并“十”字形切開硬腦膜，避開血管，電凝腦皮質(zhì)，選擇合適的角度進入血腫腔，直視下用吸引器清除血腫。若發(fā)現(xiàn)有活動性出血，找到出血點后進行徹底止血，若出現(xiàn)滲血，用紗布壓迫止血。完成后用生理鹽水沖洗創(chuàng)腔后放置引流管，術(shù)后處理同于對照組。

1.3 療效標準 參考有關(guān)文獻^[2]，根據(jù)患者GCS評分和ADL評分（生活質(zhì)量評分，Ⅰ級：日常生活基本恢復(fù)正常；Ⅱ級：可獨立進行日常生活，但不可工作；Ⅲ級：需經(jīng)常臥床，可進行簡單、少量的家庭生活；Ⅳ級：意識清楚，無法起床；Ⅴ級：植物生存。）將治療分為顯效：臨床癥狀基本改善或改善明顯，無神經(jīng)障礙，ADL評分Ⅰ-Ⅱ級，GCS評分在13分以上；有效：臨床癥狀有所改善，ADL評分Ⅲ—Ⅳ級，GCS評分8-12分；無效：GCS評分8分以下，ADL評分Ⅴ級，或死亡。

1.4 統(tǒng)計數(shù)據(jù)處理 本組數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS12.0統(tǒng)計軟件進行處理，通過t和χ2檢驗，P<0.05為有統(tǒng)計學(xué)差異。

2 結(jié) 果

2.1 兩組治療效果比較 對照組顯效20例，有效21例，無效8例，總有效率為83.67%；觀察組組顯效30例，有效15例，無效4例，總有效率為91.84%，比較有統(tǒng)計學(xué)差異（P<0.05）。

2.2 兩組手術(shù)時間、住院時間比較 觀察組手術(shù)時間、住院時間分別為（1.2±0.2）h、（22±3）d；對照組手術(shù)時間、住院時間分別為（2.3±0.5）h、（35±5）d，比較有統(tǒng)計學(xué)差異（P<0.05）。

2.3 兩組并發(fā)癥的比較 觀察組術(shù)后有5例出現(xiàn)肺部感染，4例出現(xiàn)上消化道出血，對照組出現(xiàn)以上并發(fā)癥分別為11和12例，比較有統(tǒng)計學(xué)差異（P<0.05）。

3 討 論

腦出血俗稱腦溢血，屬于“腦中風(fēng)”的一種，是中老年高血壓患者一種常見的嚴重腦部并發(fā)癥。最常見的病因是高血壓、腦動脈硬化、顱內(nèi)血管畸形等，常因用力、情緒激動等因素誘發(fā)，故大多在活動中突然發(fā)病，臨床上腦出血發(fā)病十分迅速，主要表現(xiàn)為意識障礙、肢體偏癱、失語等神經(jīng)系統(tǒng)的損害。它起病急驟、病情兇險、死亡率非常高，是目前中老年人致死性疾病之一^[3]。腦出血的最常見的病因是高血壓病，此類腦出血屬于高血壓病的一種最嚴重也是最高級別的并發(fā)癥之一，可在短時間內(nèi)出現(xiàn)極為嚴重的癥狀，甚至短時間內(nèi)影響患者呼吸、心跳等基本生理活動，造成患者的死亡。

研究發(fā)現(xiàn)，高血壓腦出血的直接也是最重要的原因是腦內(nèi)小動脈在長期高血壓刺激小破裂所致。在長期高血壓刺激下，小血管的內(nèi)彈力層斷裂，僅余動脈的內(nèi)外膜，而高血壓的沖擊可引起腦小動脈硬化和透明樣變性，導(dǎo)致血管的張力改變而在局部薄弱處膨出而形成微動脈瘤，從而成為高血壓腦出血的“罪魁禍首”。同時，腦小動脈的透明脂質(zhì)樣變性也是導(dǎo)致高血壓腦出血不可忽視的原因，在長期的高壓狀態(tài)下，會使腦內(nèi)小動脈內(nèi)膜水腫，通透性增加，血漿中的一些成分如脂質(zhì)便會沉淀于血管壁，而高血壓對動脈血管壁的長期施壓可引起血管壁出現(xiàn)退行性變，導(dǎo)致小動脈出現(xiàn)透明脂肪樣變、纖維蛋白樣壞死，從而發(fā)生動脈血管壁結(jié)構(gòu)的破壞而發(fā)生腦出血^[4]。

高血壓腦出血治療的目的不僅要求挽救患者的生命，同時要降低致殘率，提高患者的生存質(zhì)量，因此清除血腫解除腦受壓是關(guān)鍵。目前臨床上有內(nèi)科和外科兩大類治療方法，由于內(nèi)科治療時間長，起效慢，因此病死率比較高。隨著麻醉技術(shù)及外科技術(shù)的發(fā)展，手術(shù)治療成為治療高血壓腦出血重要手段，應(yīng)用范圍廣，如大腦出血量在30ml以上、小腦淺表出血量在10ml以上者均可進行手術(shù)治療。大骨瓣開顱術(shù)是本病傳統(tǒng)術(shù)式，可徹底清除血腫，充分減壓、止血，但此種手術(shù)時間長，創(chuàng)傷大，手術(shù)耐受差，對體質(zhì)較差的患者是一個考驗。小骨窗開顱術(shù)是在達到徹底清除血腫的同時，還因切口小而減少創(chuàng)傷，術(shù)后康復(fù)更快，且手術(shù)時間短，患者耐受度高，此外此種手術(shù)止血徹底，降低了術(shù)后再出血的幾率，由于窗口小，術(shù)后無需再次修補顱骨，避免了二次手術(shù)對患者帶來的痛苦，減輕患者經(jīng)濟負擔(dān)^[5]。本組中我們通過大骨瓣開顱術(shù)與小骨窗開顱術(shù)進行比較，從研究結(jié)果中可以看出，小骨窗手術(shù)效果明顯優(yōu)于大骨瓣術(shù)，且能夠減少并發(fā)癥，更符合現(xiàn)代微創(chuàng)及健康理念，筆者建議使用。

參考文獻

[1] 王忠誠.神經(jīng)外科學(xué).第2版.武漢：湖北科學(xué)技術(shù)出版社，2005：440-441.

[2] 宮杰，見文成等.微創(chuàng)手術(shù)治療高血壓腦出血.中國微侵襲神經(jīng)外科雜志，2003，8（11）：515-516.

[3] 李放治，范芳榮等.微創(chuàng)清除術(shù)治療高血壓腦出血.中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志，2003，2（4）：289-290.

[4] 王興霞，王穎.高血壓性腦出血發(fā)病機制探討.河南實用神經(jīng)疾病雜志，2004，7（2）：22-23.

[5] 胡永峰，郭振宇等.小骨窗開顱外科手術(shù)治療高血壓腦出血[J].實用醫(yī)學(xué)雜志，2008，24（10）：1767.