手術(shù)切除大型瘤的瘤內(nèi)切瘤技術(shù)的應(yīng)用附60例報(bào)告

周國

【摘要】 目的 總結(jié)大型腦腫瘤手術(shù)切除中瘤內(nèi)切瘤技術(shù)的臨床應(yīng)用效果。方法 選擇2010年6月——2012年11月期間我院收治的60例大型腦腫瘤（最大直徑4-7cm）患者為研究對(duì)象，所有患者經(jīng)合適的手術(shù)入路，建立微創(chuàng)顯露通道，實(shí)施瘤內(nèi)切瘤手術(shù)，對(duì)有瘤蒂的腦腫瘤從蒂部開始切除，對(duì)聽神經(jīng)瘤、膠質(zhì)瘤從腫瘤淺表處開始使用瘤內(nèi)層層推進(jìn)方式切除，切不可突破腫瘤與腦組織間膠質(zhì)增生帶或腫瘤包膜，并盡可能徹底切除腫瘤，觀察手術(shù)療效情況。結(jié)果 60例腦腫瘤患者中53例全切除，7例次全切。2例患者術(shù)后因瘤腔積血行二次手術(shù)清除。術(shù)中平均出血（269.2±16.2）ml；術(shù)中平均輸血（162.3±12.7）ml；術(shù)后隨訪3-20個(gè)月，平均（18.5±2.9）個(gè)月。2例聽神經(jīng)瘤患者術(shù)后發(fā)生面神經(jīng)麻痹，3例嗅神經(jīng)細(xì)胞瘤患者分別于術(shù)后5個(gè)月、13個(gè)月復(fù)發(fā)，1例膠質(zhì)細(xì)胞瘤患者術(shù)后17個(gè)月復(fù)發(fā)，2例次全切聽神經(jīng)瘤患者術(shù)后3年復(fù)發(fā)。本組無手術(shù)死亡、無偏癱及失語等并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論 瘤內(nèi)切瘤技術(shù)應(yīng)用在大型腦腫瘤手術(shù)切除中能提高腫瘤全切除率，減少神經(jīng)血管損傷，值得推廣使用。

【關(guān)鍵詞】 手術(shù)切除；大型腫瘤；瘤內(nèi)切瘤技術(shù)；應(yīng)用效果

大型腦腫瘤不僅嚴(yán)重推壓周邊神經(jīng)血管的結(jié)構(gòu)，還會(huì)導(dǎo)致瘤體在手術(shù)中顯露困難。傳統(tǒng)手術(shù)切除時(shí)先將腫瘤完全分離再一次性全部切除，這不符合神經(jīng)外科微創(chuàng)的理念，而且極易損傷周邊組織細(xì)胞和重要的神經(jīng)血管，對(duì)患者造成巨大創(chuàng)傷，術(shù)后并發(fā)癥較多，且病死率非常高^[1]。我院在大型腦腫瘤切除手術(shù)中應(yīng)用瘤內(nèi)切瘤技術(shù)取得了較好效果，詳細(xì)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年6月——2012年11月期間我院收治的60例大型腦腫瘤（最大直徑4-7cm）患者為研究對(duì)象，其中男性38例，女性22例；年齡35-78歲，平均（56.8±1.2）歲。腦膜瘤患者27例（嗅溝腦膜瘤患者2例、凸面腦膜瘤15例，鐮旁腦膜瘤5例、蝶骨嵴內(nèi)腦膜瘤2例、小腦幕腦膜瘤2例、矢狀竇旁的腦膜瘤1例），膠質(zhì)瘤20例（少枝膠質(zhì)瘤2例、邊緣系統(tǒng)星形細(xì)胞瘤10例、膠質(zhì)母細(xì)胞瘤6例、間變型細(xì)胞瘤2例），顱鼻溝通性神經(jīng)母細(xì)胞瘤5例，聽神經(jīng)瘤8例。所有患者臨床表現(xiàn)如下：頭痛患者43例，13例伴有嘔吐癥狀，5例伴有肢體乏力，9例伴有抽搐癥狀，12例行走不穩(wěn)，4例面部麻木，5例鼻塞加流鼻血，3例視力下降。切除手術(shù)前所有患者均經(jīng)頭顱CT與MRI檢查，準(zhǔn)確掌握腫瘤的詳細(xì)情況及其與周邊組織的解剖關(guān)系。腫瘤最大直徑4-7cm，平均（5.1±1.02）cm，且都是實(shí)質(zhì)性腫瘤。術(shù)后24小時(shí)行CT常規(guī)檢查，未全切的良性的腫瘤、惡性膠質(zhì)瘤以及不典型的腦膜瘤等切除手術(shù)后均給予放療。

1.2 手術(shù)方法 ①氣管插管完成后，根據(jù)患者實(shí)際瘤體部位選擇合適體位并固定（矢狀竇旁、鐮旁以及額顳頂部腫瘤患者取仰臥位，頭向健側(cè)；幕下、顳枕及頂枕位置腫瘤患者取健側(cè)臥位）；②選擇合適手術(shù)入路：嗅溝腦膜瘤患者取冠狀切口手術(shù)入路，涂面部腫瘤患者取對(duì)應(yīng)弧形切口手術(shù)入路，蝶骨嵴腦膜瘤患者取擴(kuò)大翼點(diǎn)作為手術(shù)入路，顱鼻溝通性神經(jīng)細(xì)胞瘤患者取顱-頜面聯(lián)合入路，小腦幕腦膜瘤患者依據(jù)腫瘤主體位置分別采用枕下旁或顳下入路，聽神經(jīng)瘤患者取枕下入路；③預(yù)計(jì)施行硬腦膜修補(bǔ)術(shù)患者要分層分離頭皮與顱骨外膜，避免造成全層皮瓣。腫瘤適度顯露后采用瘤內(nèi)切瘤技術(shù)分塊切除腫瘤；④腫瘤切除手術(shù)完畢，止血，留置引流管并修補(bǔ)硬膜，最后分層關(guān)顱。

2 結(jié) 果

60例腦腫瘤患者中53例獲得全切除，7例獲得次全切。2例患者術(shù)后因瘤腔積血行二次手術(shù)清除。術(shù)中出血200-400ml，平均（269.2±16.2）ml；術(shù)中輸血100-200ml，平均（162.3±12.7）ml；術(shù)后隨訪3-20個(gè)月，平均（18.5±2.9）個(gè)月。2例聽神經(jīng)瘤患者術(shù)后發(fā)生面神經(jīng)麻痹，2個(gè)月后恢復(fù)；3例嗅神經(jīng)細(xì)胞瘤患者分別于術(shù)后5個(gè)月、13個(gè)月復(fù)發(fā)，均放棄治療；1例膠質(zhì)細(xì)胞瘤患者術(shù)后17個(gè)月復(fù)發(fā)且放棄治療，2例次全切聽神經(jīng)瘤患者術(shù)后3年復(fù)發(fā)。本組無手術(shù)死亡、無偏癱及失語等并發(fā)癥發(fā)生。

3 討 論

對(duì)于大型及巨大型腦腫瘤患者手術(shù)切除腫瘤難度較大，且巨大瘤體本身過度推壓周邊正常神經(jīng)血管會(huì)導(dǎo)致局部解剖關(guān)系扭曲，瘤體周邊結(jié)構(gòu)也因長期壓迫而變得纖細(xì)脆弱，甚至與腫瘤緊密粘連，由此造成手術(shù)時(shí)無分離腫瘤的操作空間^[2]。所以說以往的手術(shù)方式試圖最先充分顯露或分離腫瘤邊界以切除整個(gè)腫瘤肯定會(huì)損傷周邊腦組織及神經(jīng)血管，同時(shí)還會(huì)造成嚴(yán)重術(shù)后并發(fā)癥和高死亡率^[3]。近些年，人們開始關(guān)注瘤內(nèi)切瘤微創(chuàng)技術(shù)的應(yīng)用，并通過實(shí)踐證明瘤內(nèi)切瘤技術(shù)在大型腫瘤切除手術(shù)中效果很好^[4]。研究報(bào)道只要在大型腫瘤切除手術(shù)中嚴(yán)格貫徹微創(chuàng)技術(shù)，就可在全切腫瘤的同時(shí)讓神經(jīng)功能損傷降到最低，并獲得更高的療效^[5]。瘤內(nèi)切瘤技術(shù)要求操作者根據(jù)影像學(xué)提供的資料準(zhǔn)確定位，采用合理的手術(shù)入路并建立有效的微創(chuàng)通道后，選擇合適的切入點(diǎn)進(jìn)行分層分塊切除，并要求瘤壁放在手術(shù)最后進(jìn)行牽引切除^[6]。不同性質(zhì)和位置的瘤體切除操作不同，嗅神經(jīng)細(xì)胞瘤及腦膜瘤患者先經(jīng)硬膜外阻斷其血供，再由腫瘤蒂部開始分塊切除并吸除腫瘤包膜，分塊切除時(shí)注意不可突破腫瘤壁，最后牽引瘤壁分離腫瘤壁^[7]。邊緣系統(tǒng)瘤由于其多數(shù)占據(jù)整個(gè)腦葉，可從瘤體淺表處開始向內(nèi)分塊切除，待瘤體縮小后適度分離腫瘤，最后由中央向邊緣分層分塊徹底切除腫瘤，同樣要注意不可突破膠質(zhì)增生帶。聽神經(jīng)瘤患者手術(shù)時(shí)要先打開小腦延髓池，釋放腦脊液并充分減壓，由腫瘤外上及著手，深入囊內(nèi)進(jìn)行分塊切除、減壓，縮小瘤體體積，分離腫瘤包膜和腦干、顱神經(jīng)和小腦，至瘤體全部切除，但要注意保護(hù)面神經(jīng)。總之，在大型腫瘤內(nèi)進(jìn)行瘤內(nèi)切瘤是要注意避免超出腫瘤邊界，減少正常神經(jīng)功能受損^[8]。本組資料結(jié)果顯示患者整體切除效果良好，術(shù)中出血及輸血量均較少。綜上所述，大型腫瘤切除手術(shù)中應(yīng)用瘤內(nèi)切瘤技術(shù)可達(dá)到較好的腫瘤切除效果，顯著提高全切率和治愈率，減少神經(jīng)血管受損，同時(shí)創(chuàng)傷小，臨床療效確切。

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