彩色多普勒超聲對肝硬化上消化道出血門靜脈血流動力學(xué)改變的診斷價值

謝俊明 黃莉文 劉華龍

[摘要] 目的 采用彩色多普勒對肝硬化門靜脈高壓患者門靜脈血流進行定量并探討其與上消化道出血的關(guān)系。方法 選取來我院進行治療的肝硬化門靜脈高壓癥患者76例，根據(jù)有無出血史進行分組：出血組（n = 35）及無出血組（n = 41），對照組患者為來我院進行健康體檢的38例健康的研究對象，所有研究對象的門靜脈血流量的測定采用彩色多普勒進行。 結(jié)果 肝硬化出血組與未出血組與對照組比較具有明顯較高的門靜脈血流量，較慢的血流速度，并且具有較高的門靜脈側(cè)支分流指數(shù)，差異具有顯著性（P < 0.05）。 結(jié)論 肝硬化上消化道出血的預(yù)測可以通過彩色多普勒對門靜脈血流量的分析完成，可以作為一種有價值的預(yù)測手段在臨床推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 肝硬化；上消化道出血；門靜脈血流動力學(xué)；彩色多普勒

[中圖分類號] R657.31 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2013）08-0090-02

肝硬化最常見的一個并發(fā)癥就是食管胃底靜脈曲張破裂導(dǎo)致上消化道出血，如果不及時治療會導(dǎo)致患者死亡。在心血管系統(tǒng)病變的診斷及鑒別中彩色多普勒超聲具有一定的優(yōu)勢，而肝硬化患者的門靜脈血流采用彩色多普勒進行檢測在臨床應(yīng)用較為廣泛，究其原因?qū)儆跓o創(chuàng)檢查，易為患者所接受[1]。筆者收集來我院進行治療的肝硬化門靜脈高壓患者，根據(jù)其是否存在出血癥狀分組，并且與健康研究對象組成的對照組進行比較，觀察肝硬化門靜脈血流動力學(xué)的變化，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本研究共包括肝硬化門靜脈高壓癥患者76例，均為2010年7月～2012年5月來我院門診及住院的病例，肝硬化患者的確診由臨床癥狀體征、實驗室檢查及影像學(xué)檢查綜合診斷。其中男、女患者分別為45、31例，年齡最小32歲，最大80歲，平均（47.1±7.6）歲。根據(jù)患者有無出血史分為出血組（n = 35）及無出血組（n = 41）。對照組患者為來我院進行健康體檢的38例健康的研究對象，其中男、女患者分別為20、18例，年齡最小30歲，最大78例，平均（43.5±6.9）歲。三組患者的性別、年齡等一般資料經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05），均具有可比性。

1.2 儀器與方法

采用東芝SSA-350A超聲診斷儀對所有研究對象的門靜脈血流量進行測定，以3.5MHz作為探頭頻率進行檢測，所有研究對象的檢查均在禁食12 h后進行，檢查時間上午8：00～10：30，檢查時均取靜息狀態(tài)下仰臥位。檢測指標為門靜脈有關(guān)參數(shù)，包括門靜脈內(nèi)徑、平均速度、血流量；胃左靜脈有關(guān)參數(shù)，包括胃左靜脈內(nèi)徑、分流指數(shù)；脾靜脈有關(guān)參數(shù)，包括脾靜脈內(nèi)徑、平均速度、血流量。

1.3統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)的統(tǒng)計分析采用SPSS17.0統(tǒng)計分析軟件進行，計數(shù)資料的比較均采用卡方檢驗，計量資料表示為均數(shù)±標準差（x±s）的形式，采用方差分析對多組間的差異進行比較，采用t檢驗對兩組間的差異進行分析，以P < 0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組間門靜脈有關(guān)觀察指標的比較

肝硬化出血組與未出血組及對照組比較，具有明顯較高的門靜脈血流量和較慢的血流速度，其門靜脈內(nèi)徑也較大，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（F = 3.85，4.19，6.32，P < 0.05）。肝硬化未出血組與對照組比較各項門靜脈觀察指標差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（t = 3.43，5.37，7.11，P < 0.05）。見表1。

2.2 三組胃左靜脈有關(guān)觀察指標的比較

與肝硬化未出血組及對照組比較，肝硬化出血組患者具有較高的胃左靜脈內(nèi)徑，具有較高的分流指數(shù)，其差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（F = 4.05，3.26，P < 0.05）。肝硬化未出血組與對照組比較各項胃左靜脈有關(guān)觀察指標差異也具有統(tǒng)計學(xué)意義（t = 2.81，2.57，P < 0.05）。見表2。

2.3三組脾靜脈有關(guān)觀察指標的比較

與肝硬化未出血組及對照組比較，肝硬化出血組患者具有較高的脾靜脈內(nèi)徑、較低的平均速度、較高的血流量，其差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（F = 3.28，4.46，5.83，P < 0.05）。肝硬化未出血組與對照組比較各項脾靜脈有關(guān)觀察指標差異也具有統(tǒng)計學(xué)意義（t = 3.14，5.21，6.82，P < 0.05）。見表3。

3 討論

肝硬化門靜脈高壓具有非常復(fù)雜的病理機制，有報道表明，多種致病因素均可以對肝臟造成影響，而肝硬化門靜脈高壓發(fā)病的一個主要的原因就是肝動脈、門靜脈及肝靜脈的正常關(guān)系被破壞，三者之間出現(xiàn)分流。此外，肝硬化患者與正常的研究對象比較具有較差的肝功能，患者的某些血管活性物質(zhì)及毒素均隨著患者的肝臟滅活及解毒能力降低而增加，所以門靜脈系統(tǒng)呈現(xiàn)高動力狀態(tài)，也在一定程度上增加了門靜脈血流量[2-4]。門靜脈、脾靜脈的內(nèi)徑、血流速度、血流量和門靜脈壓在正常人中的數(shù)值都不超過一定的范圍，而門靜脈壓力隨著患者出現(xiàn)肝硬化而升高，門靜脈和脾靜脈內(nèi)徑增寬，以食管靜脈為主的側(cè)支靜脈曲張，當壓力超過臨界值時導(dǎo)致破裂出血[5]。有報道表明，門靜脈血流動力學(xué)對于肝硬化患者有無消化道出血及其是否具有出現(xiàn)消化道出血可能性的預(yù)測及評價是非常有幫助的[6]。門靜脈高壓患者具有呈現(xiàn)高動力及高阻力狀態(tài)的門靜脈系統(tǒng)，如果患者不注意飲食適當，吃到粗纖維或食物較硬就會導(dǎo)致消化道出血。而食管靜脈曲張破裂屬于門靜脈高壓并發(fā)癥的一種，血流動力學(xué)對其危險性的判斷具有重要的意義。

本次的研究結(jié)果表明，與對照組比較，肝硬化組患者明顯具有較大的門靜脈、脾靜脈內(nèi)徑，具有明顯較高的血流量、較低的血流速度，以上的觀察指標在三組間的差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。此研究結(jié)果與相關(guān)的報道具有一致性，并且門靜脈血流速度隨著門靜脈阻力的增加及建立了側(cè)支循環(huán)而出現(xiàn)降低，提示內(nèi)臟在肝硬化門靜脈高壓時處于高動力循環(huán)狀態(tài)。與肝硬化未出血組比較，肝硬化出血組患者具有明顯較高的門靜脈及脾靜脈血流量、較低的平均速度，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。研究中發(fā)現(xiàn)，出血組患者中6例出現(xiàn)低動力學(xué)狀態(tài)，且與正常值比較，其門靜脈血流量隨著出血量的增大而越低，推測其原因可能是因為消化道大量出血降低了局部壓力，門靜脈血流量由于全身血容量降低而降低。肝硬化門靜脈高壓癥患者如果具有較高的胃左靜脈分流指數(shù)則其消化道出血的幾率會增大[7]。由表1～3可以得出，隨著心動周期的變化，健康研究對象組成的正常組患者的門靜脈血流頻譜的波動幅度較為明顯，具有大而規(guī)則的頻窗；而肝硬化門靜脈高壓患者有明顯較小的波動幅度，波動速度的最大值與最小值之間的差值降低，頻窗與對照組比較也明顯縮小，推測其原因可能是右心房收縮作用于腔靜脈的壓力被門靜脈壓力增高的部分抵消掉。而門靜脈血流速度隨著門靜脈壓力的增高進一步降低，但是心臟的搏動已經(jīng)不能對血流頻譜造成影響，當波動速度的最大值與最小值之間的差值降低到4.2 cm/s以內(nèi)時，則門靜脈血流頻譜具有不明顯的波動幅度，甚至表現(xiàn)為直線型，頻窗也不存在，這時則患者非常有可能發(fā)生出血。但是如果患者能夠建立較好的門靜脈側(cè)支循環(huán)或者具有分流時，此時雖然患者具有較低的門靜脈流速，但是并沒有較高的壓力，仍然具有一定的頻譜波動幅度，頻窗值也存在，這樣患者發(fā)生出血的幾率較小[8，9]。所以對于肝硬化患者是否可能發(fā)生上消化道出血的正確診斷應(yīng)該結(jié)合血流頻譜進行綜合考慮。

總之，肝硬化是否可能出現(xiàn)上消化道出血采用彩色多普勒對門靜脈血流量進行分析具有非常重要的臨床意義，可作為一種有價值的預(yù)測手段在臨床推廣應(yīng)用。但是興趣區(qū)的選擇及機器的性能等多種因素均會影響患者門靜脈血流的檢測，所以為達到確保檢測結(jié)果客觀性的目的，必須將各種可能存在的影響因素去除后考慮[10]。

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（收稿日期：2013-01-05）