普通外科手術后出血原因及防治

盧樹乾　李徳朝　何開紅

【摘要】 目的 分析普通外科手術后出血的原因，提出防治術后出血的措施。方法 對本院8例普通外科術后出血的病例做回顧性的分析。結果 7例患者經再次手術探查止血后，未再發生出血情況。結論 對于普外科術后出血的病例，可根據患者病情采取針對性的措施預防和控制，特別應重視再次手術探查止血。

【關鍵詞】 術后止血；原因；防治

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2013.08.235 文章編號：1004-7484（2013）-08-4308-02

術后產生出血的情況有很多種，出血的位置可發生在手術的切口、空腔臟器，也有可能在體腔內。一般情況下，手術切口的位置比較淺，容易確診，而且處理方法也較簡單；但如果出血位置發生在體腔內，位置較深，不易發現，如果手術后不仔細觀察，則不能及時地發現問題并采取有效的措施處理，將會直接關系到手術成功與否，影響患者的生命安全。這就要求普外科醫生除了要具備嫻熟的技術，還要有強烈的責任心和細致的觀察力，認真嚴格地做好手術中每個環節的工作。

1 臨床資料

1.1 一般資料 術后并發出血共8例，男5例，女3例，年齡為26-69歲，平均年齡為41歲。其中，膽囊結石膽囊炎行膽囊切除手術1例，后腹膜腫瘤切除手術1例，急性闌尾炎行闌尾切除手術3例，胃腸吻合器吻合1例，外傷性肝破裂行肝修補手術1例，外傷性脾破裂行脾切除手術1例。

1.2 出血情況 出血確診的時間為手術后2h至24h內，出血量在1000ml至3000ml之間。

1.3 結 果 經二次手術后7例患者未再發生出血，1例死亡，死亡原因為失血過多。

2 討 論

在普外科中，腹部手術后導致腹腔出血的現象并不少見，腹腔出血的診斷和處理方法是否正確直接影響預后。對于絕大多數病例而言，存在腹腔內出血的情況時，需要采取再次手術的方式止血。如果處理不及時，不能有效地控制出血情況，會危及患者的生命，因此必須充分重視術后出血。下面分析術后出血的原因及防治措施。

2.1 膽囊切除術后膽囊床出血 膽囊床大出血的病例一般為，慢性炎癥比較嚴重、膽囊急的患者，其局部組織粘連非常嚴重，解剖的層次不清晰。手術時，如果強行分離，或牽拉膽囊力度過大，膽囊床剝離過深，會引起肝組織切割，導致深處靜脈破裂而出血[1]。防治措施：①手術時，要充分暴露術野，不可用力牽拉膽囊，以免撕脫；②如遇廣泛滲血的情況，可用電凝法，止血效果較好，如果創面太大，可在其上噴灑有加固功能的生物蛋白膠，防止創面滲血。對于肝中靜脈及其屬支出血的情況，如果直接采用電凝法，則效果較差，可先用熱鹽水紗布條進行壓迫止血，再使用電凝法[2]。本組1例膽囊靜脈出血，采用電凝法成功止血。

后腹膜腫瘤切除術后創面較大，亦可采用電凝法處理。本組1例后腹膜腫瘤切除術后6小時血壓明顯降低，并伴有腹脹，手術切口有血滲出，探查發現是創面滲血，后使用電凝法配以生物蛋白膠加固，控制了出血。

2.2 闌尾切除手術后腹腔內出血 出血原因主要是因為闌尾系膜處脂肪多，較為肥厚，當出現闌尾壞疽或化膿時，會使局部組織炎性水腫嚴重，組織脆弱，手術后，水腫減輕，導致結扎線松脫。防治措施：①闌尾系膜處的結扎要牢固確切，可采取雙重結扎的方式，也可結扎與縫扎結合；②如果遇到患者闌尾系膜肥厚的情況，要分束結扎，切記將其大塊結扎[3]；③為避免再次牽拉導致松脫，應及時剪除系膜處的結扎線。如果有出血情況的表征，要立即對其輸血補液，行再次手術止血。本組3例在闌尾切除手術后，闌尾動脈發生出血現象，對其行再次手術，2例患者搶救成功，1例因出血過多而死亡。

2.3 胃十二指腸吻合口出血 出血原因：吻合時釘子閉合不牢靠。防治措施：用吻合器吻合胃腸后，應仔細地查看吻合口，不能有松動或者缺損的現象，吻合器釘閉合要牢固；發現有異常情況，應及時采取措施加固不久；將吻合器旋閉時，用力要適當，防止用力過度損傷組織致出血。本組1例胃十二指腸吻合器吻合，手術后發現胃管里大量出血，經再次剖腹探查，出血原因為吻合器釘閉合不牢。

2.4 外傷性肝脾破裂術后出血 出血原因：①手術中止血不夠徹底；②關腹時血壓較低，遺漏的凝血塊或血栓不見出血，但關腹后血壓上升，凝血塊及小血管栓塞脫落導致出血；③縫扎不牢固，血壓升高，胃腸脹氣，結扎線松動、脫落，從而發生出血。防治措施：要重視關腹前的檢查，關腹前在暴露、照明滿意的情況下，按照順序全面仔細地檢查手術創面的止血是否徹底，是否有出血點；患者血壓較低時不應急于關閉腹腔，應在血壓升至穩定時觀察是否有出血現象。本組1例外傷性脾破裂行脾切除術，手術后24小時發現血壓降低，經再次進腹探查，原因是胃腸脹氣導致結扎線松脫出血。

2.4.1 為了防止術野滲血，如果不是非常緊急的搶救手術，手術前應將血小板、紅細胞、凝血功能調至基本的正常值后再實施手術。

2.4.2 對于深部的血管如胃短動脈等，必須在直視下的情況下止血。切不可為了達到小切口的目的，而使術野顯露不清楚、結扎時不牢固或漏扎細小血管。

2.4.3 有如下幾種情況時要在術野內放置引流管：①水腫嚴重、組織變脆而易出血的情況；②機體凝血功能差、疑有內出血的情況；③創面粘連較多的情況。如果血凝塊或小血栓堵塞了引流管，會表現出沒有出血的假象，因此，要確保引流管的通暢[4]。

2.4.4 手術后要密切觀察患者的情況，及時發現出血情況并處理控制是成功搶救病人的保證。如果手術后患者精神極差，血壓一直處于較低的狀態，且伴有明顯的腹脹，疑似有出血的表征時，應及時給病人檢查血常規，做腹腔穿刺術，切不可掉以輕心，或對手術抱有過分自信，致使患者因失血過多而貽誤了最后的搶救時間。在早期發現有內出血時，應采取以下措施：①擠壓引流管，使其通暢；②發現有輕度失血性休克的跡象時，要及時進行腹穿術。如遇到出血量較大，已經有明顯休克現象的病人，不僅要處理休克，還要進腹探查止血。果斷地進腹探查，可以發現不容易自止的活動性出血，如果不及時控制出血，會造成嚴重的后果。

總之，加強對術后出血原因的認識，積極進行防治出血措施的探討和研究，才能提高外科手術成功率，保證患者的生命安全。

參考文獻

[1] 徐建偉.腹腔鏡膽囊切除術中出血的原因分析與處理[J].河南外科學雜志，2010，8（02）：15.

[2] 李瑾瑜，崔紅，王永波.腹腔鏡膽囊切除術術中、術后出血及預防[J].中國衛生產業，2012，5（17）：45-46.

[3] 鳳利鋒，李斌，李占盈.闌尾切除術中闌尾動脈出血的預防及處理[J].臨床醫藥實踐，2010，2（10）：59.

[4] 趙永福，呂以東，吳陽，等.腹部手術后腹腔出血再次手術12例分析[J].鄭州大學學報，2011，9（01）：57.