醫源性膽管損傷的原因及防治

唐浩

【摘要】 目的 分析醫源性膽道損傷的原因，并提出相應預防措施。通過膽囊手術膽道損傷的回顧性分析研究，探討膽道損傷的原因，提出防治方法。方法 回顧性分析我院2002——2012年經腹膽囊切除術1321例，發生膽道損傷5例，引起膽道損傷的原因分別是：病理因素所致膽道損傷2例，解剖變異膽道損傷3例，根據我院膽道損傷5例，資料分析易造成膽道損傷的原因，并將其歸納為病理因素，解剖變異及術者和手術條件因素。針對各種致損因素提出應當采取的預防措施。結果 術中膽道損傷可分析歸納病理因素所致膽道損傷2例，解剖變異及術者和手術條件因素所致3例。結論 強調術中良好的顯露和術者的高度責任感是避免醫源性膽道損傷的重要因素。提倡順逆結合切除膽囊，在明確三管關系之后切斷膽囊管。充分認識解剖變異和炎癥粘連給解剖膽囊三角帶來的困難，要求術者認真對待謹慎行事。

【關鍵詞】 醫源性損傷；膽道；預防

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2013.08.215 文章編號：1004-7484（2013）-08-4293-01

醫源性膽道損傷是普通外科少見但后果較為嚴重的一種手術并發癥。醫源性膽管損傷是指腹部手術時意外造成膽管損傷，本文分析我院2002——2012年近10年所發生及收治的5例醫源性膽道損傷的原因及教訓，現報告如下。

1 臨床資料

本組5例，男2例，女3例，年齡40-64歲，平均年齡52歲。造成膽道損傷的手術：均為開腹膽囊切除5例，損傷發現時間：術中發現4例，術后2周內發現1例。膽道損傷情況：膽道橫斷2例。5例膽道損傷部位均為膽總管，其中膽道側壁損傷1例，膽道結扎2例，術前膽囊炎反復多次發作5年以上4例，首次發作1例。

2 結 果

本組資料因病理因素致膽道損傷2例，因解剖變異致膽道損傷3例，其中膽囊管騎跨膽總管2例，因手術條件因素致膽道損傷1例。

3 討 論

醫源性膽道損傷可發生于上腹部各種手術，因膽囊切除所致者占83.3%-91.1%[1]。本組5例中均為開腹膽囊切除術。國內文獻統計①，醫源性膽管損傷95%發生于膽囊切除術，其中開腹膽囊切除術為0.1%-0.2%，腹腔鏡膽囊切除術為0.6%-1%。但各家醫院統計情況不一樣；在技術條件較差的醫院還是以開腹膽囊切除術為多。

國外回顧性資料表明，開腹膽囊切除術并發膽管損傷的發生率為0.05%

3.1 本組膽道損傷原因

3.1.1 病理因素 ①由于膽囊炎癥反復發生，使局部組織粘連，膽囊三角解剖關系不清，尤其在急性炎癥期因局部炎癥水腫使組織疏松脆弱，極易在解剖膽囊三角時損傷膽道。本組4例與此有關。②膽囊頸部或膽囊管結石嵌頓并與肝總管或膽總管粘連切除膽囊過程中損傷膽道。本組因此造成膽總管損傷3例。

3.1.2 解剖因素 ①膽囊管變異發生率為25%[2]，其中易造成膽道損傷的類型是膽囊管過短，膽囊管與膽總管并行，膽囊管繞過右肝管匯入膽總管等[3]。本組1例膽囊管與膽總管并行，在剝離膽囊管過程中損傷肝總管。②因Glission鞘內組織結構疏松，術中牽拉膽囊使膽道成角，三管關系不清，在切除膽囊管時損傷膽道。本組1例在解剖膽囊管時將膽總管牽出Glission鞘，并將其誤認為膽囊管切斷，術中及時發現做膽道端端吻合。

3.1.3 術者及手術條件方面的因素 術者經驗不足、防范意識不強、操作不仔細、技術應用不當、切口過小、盲目追求速度、麻醉不佳、病人肥胖等。顯露不充分也是造成醫源性膽道損傷的原因，本組因此造成膽道損傷5例，其中膽總管橫斷1例，盲目鉗夾損傷1例，1例為半橫斷損傷膽總管，有幸及時發現，修補后未釀成不良后果。

3.2 膽道損傷的預防

3.2.1 手術條件及術者的經驗和警惕性 預防膽道損傷的關鍵因素是術者對膽道損傷嚴重后果的深刻認識。滿意的麻醉、良好的照明和充分的顯露是手術成功的基本條件，作為術者應時刻警惕膽道損傷的發生，并了解膽道損傷將給患者帶來怎樣的后果。

3.2.2 提倡順逆結合切除膽囊 在剝離膽囊前，常規剪開膽囊三角區的Glission鞘，解剖出膽囊時接近膽囊管的標志，防止損傷肝外膽道，也可防止切除膽囊過程中將膽囊內結石擠入膽道。在處理膽囊三角時，切忌粗暴分離，不勉強處理膽囊動脈。剝離膽囊頸和膽囊管時應貼近膽囊，防止因膽囊管變異或與膽道粘連而損傷膽道。

3.2.3 明確三管關系后切除膽囊 在切除膽囊前，明確膽囊管與肝總管和膽總管的關系是避免膽道損傷的有益措施，尤其要保護“3點”和“9點”處膽道營養血管，以免造成膽道缺血壞死而狹窄。

注 釋

①韓禮歐，井云，張春鳳，等.醫源性膽道損傷的原因分析及預防要點.黑龍江醫學，2004，28（11）：853-854.

參考文獻

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