無痛人工流產術的臨床應用及護理

[摘要] 目的 觀察氯胺酮或異丙酚聯合阿托品、氯胺酮、咪唑安定復合芬太尼麻醉在人工流產手術中的合理應用，并通過醫務人員的技術和服務讓患者滿意。 方法 1999年6月對使用氯胺酮或異丙酚聯合阿托品行無痛人工流產的療效觀察、2000年6月對氯胺酮、咪唑安定復合芬太尼麻醉在人工流產手術中的應用進行了詳細的臨床觀察、療效對比，13年的臨床應用總結。 結果 最大限度地減輕人工流產手術時受術者的痛苦，隨訪結果令人滿意。 結論 在不增加患者負擔的前提下，實施安全有效的麻醉，可為孕婦解除痛苦，同時也盡到了醫務工作者的責任，不論是從社會效益或經濟效益上都值得推廣應用。

[關鍵詞] 藥物應用；對比；療效觀察；護理措施

[中圖分類號] R473.71 [文獻標識碼] B [文章編號] 2095-0616（2013）09-138-03

我院自1998年1月將無痛人工流產（無痛分娩）術用于臨床。分別于1999年6月對使用氯胺酮或異丙酚聯合阿托品行無痛人工流產的療效觀察[1]。2000年6月對氯胺酮、咪唑安定復合芬太尼麻醉在人工流產手術中的應用進行了詳細的臨床觀察、療效對比[2]。經過13年的臨床應用，現報道如下。

1 藥物應用對比

1.1 異丙酚的不足

為最大限度地減輕人工流產手術時受術者的痛苦，多年來，國內外學者進行了有益的探索。異丙酚因其獨特的藥理特性，在國內外應用于人工流產手術麻醉的臨床研究起步較早，且取得了可喜的成果，資料報道較多。異丙酚用于人工流產是一種比較理想的麻醉藥，具有作用快速、短效、患者蘇醒快、無蓄積等優點，但也存在以下不足：（1）藥物價格較貴，（2002年）國產制劑200 mg/支，價格在60元左右，進口制劑價格更高。（2）作用時間過于短暫，應用1次僅維持5 min左右，在操作時間較長的鉗刮流產手術時，用藥1次很難完成，需術中追加幾次用量或靜脈滴注才能維持麻醉效果，這樣操作相對比較繁瑣且藥物的用量也相應增加到每人次2～3支左右，價格約120～180元，增加了患者的經濟負擔。（3）注藥時引起的靜脈疼痛不符合無痛的要求。（4）對呼吸、心血管系統的抑制作用難以避免。

1.2 氯胺酮、咪唑安定、芬太尼麻醉的優點

為克服異丙酚的上述不足，探索一種既能減輕受術者痛苦、安全有效、作用迅速，又可避免不良反應發生，降低治療費用的方法，我們在總結以往經驗的基礎上，經過大量的臨床試驗和觀察，發現應用氯胺酮、咪唑安定、芬太尼麻醉具有異丙酚不可比擬的優點，值得臨床推廣應用。氯胺酮、咪唑安定、芬太尼麻醉用于人工流產鉗刮手術主要性能指標：（1）減輕受術者的痛苦和恐懼心理，鎮痛、鎮靜優良率達100%。使孕婦始終保持在鎮靜狀態，對手術過程無記憶，避免了不良刺激而造成的精神創傷。（2）三藥合用藥物用量小，藥理作用相互彌補，持續作用時間延長，心血管系統、呼吸系統抑制輕微，大大減少了不良反應。（3）宮頸松弛度好，有利于宮頸擴張，使持續手術時間縮短，減少了出血量。（4）手術后子宮收縮強度好，芬太尼靜脈用藥后的再分布作用，使消除半衰期較長（4.2 h），解除了孕婦手術后的宮縮疼痛。（5）患者清醒迅速，不需住院觀察。（6）無人工流產綜合征發生。（7）無異丙酚麻醉注藥時引起的靜脈疼痛。（8）藥物價格低廉，減輕了患者的經濟負擔，患者樂于接受。（9）患者均采用一次性給藥，術中不再追加藥量。操作簡便快捷，安全有效，價格低廉，患者從心理上和經濟上樂意接受。

2 療效觀察

2.1 術前

患者術前禁食4 h以上，入手術室后常規采用無創監護儀監測患者Bp、HR、R、SpO2并階段性記錄。開放上肢靜脈，消毒鋪巾后緩慢靜脈推注氯胺酮0.5 mg/kg和咪唑安定0.05 mg/kg的混合稀釋液5 mL，待孕婦意識消失后開始手術，根據患者術中鎮痛、鎮靜反應于10 min左右給芬太尼2 μg/kg稀釋后靜脈緩注。該用藥劑量和用藥方法科學合理，藥物作用時間和持續手術時間相吻合。由于患者整個手術過程無痛苦、時間短、出血量少，術后機體恢復快，術后隨訪結果滿意。

2.2 麻醉方法

氯胺酮、咪唑安定、芬太尼麻醉用于人工流產鉗刮手術，是充分利用氯胺酮的強鎮痛作用、咪唑安定的抗焦慮、鎮靜、遺忘和肌松作用，并將兩者有機的結合起來，為孕婦提供了一個安全、快捷、無痛苦、無副作用的治療環境，解除了孕婦的心理負擔和精神傷害，再輔之以芬太尼的較長效鎮痛作用，減輕了孕婦手術后的宮縮疼痛，機體恢復快。同時，受術者在麻醉狀態下實施流產手術，對術中情況難以知曉，要求操作醫師要有豐富的臨床經驗和較高的操作技能水平，手術動作要輕柔有序，避免動作粗暴而造成子宮穿孔或宮頸撕裂等，麻醉醫師、護士必須嚴密觀察病情變化，尤其是擴張宮頸階段刺激性較強，與手術醫師密切配合確保此期患者的安靜和無痛。

3 主要護理措施

3.1 心理護理

意外妊娠和人工流產術作為不良生活事件，會使孕婦產生不同程度的緊張焦慮情緒，恐懼、不安、失眠更會加重孕婦的心理負擔。對麻醉效果以及醫療技術不信任，擔心會發生疼痛、后遺癥等。受術者多數為未婚先孕者，故有自卑、消極情緒，害怕遭到醫務人員譏諷、不理解、歧視等，如果醫務人員工作中冷漠，不負責任，則更加劇了對受術者的心理損傷。護士要熱情主動的提供關心幫助，對其提出的問題細致耐心的解答。尤其對無痛人流術的麻醉方法、麻醉效果、操作步驟、疼痛的感覺、麻醉師、醫生等技術情況做詳盡的解釋，以打消顧慮，以最佳的生理、心理狀態配合手術。

3.2 術前護理

術前囑受術者要注意休息，常規禁飲食6 h。護士要充分了解無痛人工流產術的禁忌證，如呼吸道疾病、體溫過高、心功能不良，過度肥胖、氣道堵塞性疾病，術前是否已進飲食等。同時，要協助醫生做好輔助檢查，如B超、心電圖、血常規、尿妊娠試驗等，并準備好各種急救器械和藥品，受術者排空膀胱，取膀胱結石位[3]。指導其受術者躺在手術床上，保持正確姿勢，護士動作要輕柔，保證患者體位舒適無損傷。注意保暖及保護患者的隱私，搬運患者過程中，應注意觀察，避免發生身體傷害。會陰部皮膚常規消毒，鋪消毒洞巾。開放靜脈時，應選擇粗大的血管，安全固定，以免因管路脫落延誤患者的搶救及治療。根據醫囑調節滴速，注意觀察藥物反應。正確使用監護設備，術中注意觀察血壓、脈搏、心率、呼吸、血氧飽和度等生命體征[4]。

3.3 術中護理

由于藥物和手術的作用，部分受術者可能有肢體的不自主活動及呼吸抑制的發生，故術中護理尤為重要。嚴格遵醫囑注射麻醉藥物，緩慢給藥以避免血藥濃度瞬間過高。為防止麻醉后受術者發生舌后墜，麻醉時將受術者頭偏向一側，并將下頜上提以保持呼吸道通暢[5]。給予氧氣吸入并注意流量。護士陪在受術者身邊，與醫生、麻醉師配合嚴密，嚴密觀察患者的用藥反應，隨時監測生命體征的變化。認真記錄受術者的意識消失時間及麻醉蘇醒時間、用藥量及手術所需時間，觀察并記錄子宮出血量及用藥過程中出現的不良反應。手術結束，應及時將人工流產術中取出的組織常規送病理科進行檢查。

3.4 術后護理

3.4.1 病情觀察 手術完畢，可根據醫囑續接其他藥物。監測受術者生命體征有無異常，觀察受術者神志及定向能力，語言反應能力和清醒時間，并作詳細記錄。受術者清醒后，應平移至平車上并注意保暖，加床擋以防止墜床造成損傷。將其推到術后觀察室移到病床上仍需加床檔，去枕平臥，頭偏向一側防止嘔吐導致窒息。觀察室有專人陪護，備好搶救器械、藥品，注意觀察患者的生命體征變化以及有無麻醉及人流術后不良反應，注意陰道流血和腹痛情況，如有異常，及時處理。術后觀察至少2 h，確無不適方可在他人陪同下離院[6]。告知患者及陪同術后8 h內精神狀況不佳如同醉酒，不可駕車，應注意保暖，如有不適及時來院就診。

3.4.2 健康教育 待受術者完全清醒后，應向其進行人流術后的注意事項及衛生宣教。保持外陰清潔，嚴禁性生活。人工流產術后最初一段時間內子宮口還沒有完全閉合，這一時期也是最容易引起感染的時期，所以應做好嚴密的陰部護理措施。內衣勤洗勤換，在陽光下晾曬。術后2周內避免坐浴，可行淋浴，人工流產術后不可過早進行性生活，避免陰道炎、急性子宮內膜炎、盆腔炎等感染的發生。

3.4.3 加強營養，注意休息 營養是增強受術者體質、加快組織修復的物質基礎，而充足的休息是受術者身體復原的重要保障，二者缺一不可。受術者要攝入富含蛋白質的食物，例如魚類、肉類、蛋類、豆類制品等，也可多吃些補血養身、通經止痛的對癥食物；可臥床休息2～3 d，逐步增加活動時間，避免重體力勞動，以免造成子宮脫垂。

3.4.4 注意陰道流血 人工流產術后陰道會有出血現象，一般陰道出血會在3～7 d內逐漸減少至停止，若術后出血超過2周，伴有下腹痛、發熱、白帶混濁有臭味等異常癥狀，應去醫院進行進一步檢查和治療。

3.4.5 術后隨訪 術后兩周應及時來院復查，觀察子宮修復及身體恢復情況等[7]。無痛人工流產雖然手術時間短，操作安全性高，但要想使整個手術安全順利的進行仍然需要嚴格的術前宣教，術中嚴密觀察及術后護理措施的實施，并制定切實可行的搶救應急預案[8]。人工流產雖然不是大手術，在不實施麻醉的情況下也能進行，但操作時的疼痛給孕婦帶來了極大的痛苦，而且對中樞神經、循環、呼吸、內分泌、消化等系統造成的不良影響致使術后一段時間難以恢復，在一定程度上影響了患者的身體健康。尤其是流產時的劇痛帶給患者精神上的刺激，使其一生心有余悸。因此在不增加患者負擔的前提下，實施安全有效的麻醉，可為孕婦解除痛苦，同時也盡到了醫務工作者的責任，不論是從社會效益或經濟效益上都值得推廣應用。我國是一個人口大國，隨著計劃生育工作的不斷深入，門診早孕就診率不斷增多，通過該項目的成功開展，有利于計劃生育工作的不斷深入，其社會效益不可估量。由于該研究方法安全可靠，無副作用，費用低廉，操作簡便，患者樂于接受，便于在基層醫院應用，具有很好的臨床使用價值、推廣價值及廣闊的發展前景，并能獲得很好的經濟效益。

[參考文獻]

[1] 宋麗峰.氯胺酮或異丙酚聯合阿托品行無痛人工流產的療效觀察[J].中華醫學全科雜志，2003，2（1）：67.

[2] 游桂芹，馬曉燕，劉振華，等.氯胺酮、咪唑安定復合芬太尼麻醉在人工流產手術中的應用[J].中華綜合醫學，2002，3（5）：432-433.

[3] 鄭修霞.婦產科護理學[M].北京：人民衛生出版社，2012：326.

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（收稿日期：2013-03-22）