門診燒傷的預防與治療

Emillia CO Lloyd，Blake C Rodgers(著)，周淑新，葛 軍(譯)

大多數燒傷可由初級保健醫生在門診實施治療。加強預防可使燒傷發生率明顯下降，特別對兒童而言。與其他創傷管理相似，燒傷管理包括初級和次級評估。處理淺度燒傷可采用藥液、蜂蜜、蘆薈或抗生素軟膏局部用藥。部分皮層燒傷局部用抗菌藥物或吸收性封閉敷料有助于減少疼痛、促進愈合和防止創面干燥。局部用磺胺嘧啶銀為標準療法；不過，新型封閉敷料能加快愈合，具有更高的成本效應?；颊邿齻?，醫生必須對患者反復評估并對轉至燒傷專科醫生的指征有所意識[1]。有關門診燒傷的預防與治療的主要臨床建議見表1。

美國每年>50萬人因燒傷去急診科就診，4萬人需住院治療。因此，大多數燒傷患者在門診接受治療，使得初級保健醫生成為每年數千名燒傷患者的主要治療資源。本文將討論有關燒傷的幾個問題：加強預防以降低燒傷發生率；目前門診輕度燒傷評估與管理；轉至?？漆t療單位或燒傷病房的指征[1]。

注：A=意見一致，高質量患者源性證據；B=意見不一致或質量有限患者源性證據；C=共識、疾病源性證據、實踐、專家意見或系列病例

1　燒傷預防[1]

兒童燒傷最為常見。兒童燙傷占燒傷80%，常因兒童將熱物體從爐子或桌子上打翻后接觸熱物體或液體而燙傷?；鹧鎮Ｒ娪?6歲的患者。6～16歲兒童可能會擺弄打火機、打火機油、鞭炮和汽油。老年人為燒傷另一高危群體。

雖然尚未就燒傷預防項目對死亡率的影響做出評估，但是鑒于燒傷事件的高發率，兒童保健服務中應包括預防燒傷的內容。大多數燒傷是可預防的，針對家中潛在的危險因素做好教育至關重要(見表2)。

表2　兒童燒傷預防[1]

2　解剖學和皮膚功能[1]

燒傷會使皮膚3個解剖層(即表皮、真皮和皮下組織)的功能受損。表皮作為屏障防止水分丟失和細菌侵入。燒傷后需處理局部創面及進行補液治療。真皮提供彈性防止機械性損傷，真皮內血管為所有皮層供血。皮膚受損時，表皮細胞從真皮附屬物內的深層細胞中再生，這也是為什么深層真皮損傷會導致明顯瘢痕及永久性皮膚損傷的原因。

3　燒傷的分類[1]

燒傷的深度和面積是確定是否為輕度燒傷的重要因素，對于確定燒傷初步評估和管理也尤為關鍵(見表3)。淺度燒傷常在門診實施治療，而全皮層燒傷(Ⅲ度燒傷)必須由?？漆t生做評估，因為有可能需做清創和移植術。燒傷在前幾天內會向更高類別轉化，使確定燒傷深度變得復雜。因熱損傷未在初始評估完全呈現出來，受損的皮膚繼續擴大、燒傷深度加深，燒傷程度就會向更高類別轉化。因此，有必要對所有類型的燒傷做反復評估和評價。

經評估部分皮層和全皮層燒傷面積占患者體表面積的百分比來確定燒傷面積(見圖1)。Ⅰ度燒傷不屬燒傷面積正式評估范圍。倫德-布勞德分級法可用于成人和兒童燒傷面積的初步評估。九分法簡圖有助于迅速評估燒傷面積，但此法不如倫德-布勞德分級法精確，特別對兒童而言。手掌法常用于測量小面積燒傷，手掌面積約為體表面積的1%。有研究表明，成人手掌更接近體表面積的0.8%，而兒童手掌約為人體表面積的1%。

表3　輕度燒傷分類標準[1]

3.1淺表(Ⅰ度)燒傷Ⅰ度燒傷僅累及表皮；如曬傷，可呈現紅斑、疼痛和干燥(見圖2)。Ⅰ度燒傷常為嚴重紫外線暴露或輕度熱損傷所致。Ⅰ度燒傷愈合常需5～10 d。

3.2淺部分皮層(淺Ⅱ度)燒傷Ⅱ度燒傷累及全表皮層及部分真皮層。淺部分皮層燒傷損傷真皮乳頭上層；臨床表現為：水皰清且有滲出、潮濕、紅斑皮膚和觸及時疼痛、變白(見圖3和4)。這些燒傷2周內愈合，一般不留瘢痕；不過，也有出現瘢痕及色素沉著的可能。

3.3深部分皮層(深Ⅱ度)燒傷深Ⅱ度燒傷累及真皮深層(即網狀真皮層)。傷口白而非漂白色(見圖5～7)。這些燒傷愈合時間不會<3周，常致瘢痕和攣縮。

圖1[1]燒傷面積評估圖解。(A)九分法將人體分為幾個部分，每部分各占全身面積的9%或18%。(B) 倫德-布勞德分類法評估燒傷面積更精確，特別對兒童而言

圖2[1]手臂Ⅰ度燒傷

圖3[1]腹部和腹股溝部分皮層(淺Ⅱ度)燒傷

圖4[1]1例兒童膝部部分皮層(淺Ⅱ度)燒傷(應將水皰清創以便于關節自由活動)

圖5[1]1例兒童腹部及手臂深部分皮層(深Ⅱ度)燒傷

圖6[1]小腿深部分皮層(深Ⅱ度)燒傷

圖7[1]頸及面部深部分皮層燒傷(深Ⅱ度)(此患者因面部及頸部燒傷出現水腫而立即行氣管插管)

3.4全皮層(Ⅲ度)燒傷Ⅲ度燒傷破壞全皮層，包括皮下脂肪。他們呈深褐色或黃褐色；革質感，無觸覺。這些傷口常需皮膚移植，也可致攣縮。

3.5Ⅳ度燒傷Ⅳ度燒傷破壞全皮層且延伸至肌肉、肌腱或骨骼。

4　燒傷初始管理[1]

在美國，有>95%燒傷可成功地在門診實施處理。具有燒傷治療基礎知識的初級保健醫生可達到良好的治療結果。由于燒傷呈動態發展，門診管理中密切監測及隨訪很關鍵。燒傷管理目標包括迅速愈合、疼痛控制、受損區域功能完全恢復及理想的美觀效果。

所有燒傷都應視為創傷；因此初步評估應包括初級檢查，確保檢查后用衣物將體表遮蓋，因表皮損傷可引起體溫調節問題。由于氣道水腫或吸入性損傷風險，無論燒傷面積大小，面部及頸部燒傷均需迅速做氣道評估。次級檢查應包括燒傷面積評估，注意覺察是否存有虐待的隱情。評估燒傷面積、深度和周圍情況。這些初步評估將用于決定是否采用住院還是門診管理。Ⅰ度以上燒傷患者均需注射破傷風。

輕度熱灼傷后立即用冷自來水沖洗，對此雖有爭議但還是建議做。動物實驗表明，灼傷部位用自來水沖20 min可減少損傷深度，促進上皮再生并改善美觀度；不過，有限的人類研究提示效果僅持續1 h。雖然輕度燒傷在家中可用冷水沖，但不可以用冰水浸泡，因冰水可導致進一步損傷及低體溫癥。去除所有可致進一步損傷的物質。立即控制疼痛。因燒傷需幾周才能愈合，要合理使用止痛藥。清創及換敷料前給予充足止痛藥。

評估和疼痛控制后，必須清創。不建議用聚乙烯吡啶酮/碘溶液(聚烯吡酮磺)、氯己定或其他制劑清潔創面。用消毒水清創完全可以去除碎屑。對于部分皮層燒傷患者水皰處理存在爭議，但有證據表明小水皰(<6 mm)無需處理。壁薄的大水皰需做清創處理；大水皰本身就容易破，從壓力和感染的角度看，用敷料直接敷于傷口是有益的。若水皰妨礙了關節活動或容易破裂則需做清創。

局部燒傷護理是許多研究和討論的話題。燒傷創面愈合最佳環境為濕潤-非潮濕環境，此環境可促進上皮再生并防止細胞脫水。創建此環境的最好方法是使用局部制劑或封閉敷料減少水分丟失(見表4)。局部用制劑可控制疼痛、促進愈合并預防創面感染及干燥。

表4　常規局部用藥及創面膜[1]

譯者注：*為吸收劑、 彈性體和粘膠劑的復合物。DuoDerm 由二層結構組成,外層柔軟含有防水性聚氨基甲酸乙脂；內層為親水性顆粒和疏水性聚合物混合而成。 Urgotul 屬于新型防粘敷料,是將分散在礦脂中的水膠體聚合物種植于聚酯織網所形成的脂質膠體敷料;△Transcyte采用真皮成纖維細胞，表皮層為尼龍網，將成纖維細胞培養在尼龍網上，用于Ⅱ度燒傷皮膚移植或Ⅲ度暫時覆蓋

局部用藥液、蜂蜜、蘆薈或抗生素軟膏可有效地治療淺度燒傷。這些治療脂類成分可加速受損皮膚的修復，減輕干燥。盡管淺度燒傷患者無用藥需求，有證據表明局部用非甾體消炎藥和蘆薈汁可減輕疼痛。局部用皮質激素未顯示可減輕炎性反應；因此，不用于淺度燒傷或曬傷。局部用抗菌劑或吸收性封閉敷料可用于部分皮層燒傷治療，以緩解疼痛、促進愈合和防止創面干燥。局部用磺胺嘧啶銀為部分皮層燒傷的標準抗菌治療；不過，對磺胺過敏者、孕婦和新生兒禁用。

許多小型研究對新型封閉敷料與磺胺嘧啶銀進行比較。不過，2008年1篇Cochrane綜述文章發現所含研究存有缺陷，因此能指導醫生的證據很少。文章作者認為應考慮用新型封閉敷料替代磺胺嘧啶銀，因為他們使創面愈合得更快、減少疼痛、敷料更換頻次少，從而提高患者滿意度。有些新型封閉敷料比磺胺嘧啶銀成本效應高。醫生應教授患者在家中更換敷料的正確方法。

系統性回顧研究表明，在醫院使用的預防性全身用抗生素并不能降低病死率，因此，對燒傷不做常規推薦。

5　長期管理和轉診[1]

雖然蜂窩組織炎不常見于燒傷患者，但其可致皮膚嚴重紅斑、滲出、疼痛和水腫。由于愈合的創面常呈現紅斑、疼痛和水腫，造成評估困難。感染可進展迅速；燒傷創面最常見的病原體包括金黃色葡萄球菌、化膿性鏈球菌、銅綠假單胞菌、不動桿菌及克雷白桿菌?？股刂委熞罁植磕退幮?，選擇對革蘭陰性和革蘭陽性細菌有效的抗生素。

瘙癢和神經痛為燒傷后常見并發癥。組胺H1受體拮抗劑，如西替利嗪(cetirizine，仙特明Zyrtec)為治療燒傷后瘙癢最安全的藥物。三環類抗抑郁藥多塞平(多慮平doxepin)具有抗組胺特性，局部用藥可減少燒傷后瘙癢和紅斑。某些小型研究證實，脈沖染色激光治療對燒傷后瘙癢有效，不過還需做進一步研究。最近某回顧性研究發現，普加巴林(pregabalin，Lyrica)可使69%的燒傷后神經痛患者得到緩解。

美國燒傷協會制定的標準可幫助醫生確定何時需將患者轉至燒傷中心(見表5)。在非燒傷中心接受治療的半數患者符合這些轉診標準，有許多在非燒傷中心接受治療的患者去了療養院，因未遵循這些標準而加重了保健系統的負擔。

表5　美國燒傷學會燒傷中心轉診標準

在處理創面過程中，對于跨關節燒傷、有可能出現功能或活動范圍受損的患者需接受專業和物理治療。燒傷常伴發疼痛，患者活動受限致周邊關節僵硬、無力。以下患者應轉至燒傷科醫生：全皮層燒傷(Ⅲ度燒傷)、手、足、會陰或生殖部位燒傷(以這些部位的解剖和功能為由)；環狀燒傷(以患間隔綜合征風險為由)。面部燒傷患者也應進行轉診，由于這些燒傷能引起心理創傷和身份認證問題。

若患者前72 h創面惡化或能引起明顯瘢痕或任何程度攣縮，需轉至外科或燒傷?？漆t生。若在門診治療過程中對燒傷管理問題存在疑惑，需尋求會診。

6　相關鏈接[2-3]

父母常忽視家庭潛在危險因素，如用跑步機也存在著嬰幼兒燙傷相關風險，家庭成員對此應有所意識。有案例表明，母親在跑步機上慢跑，僅幾秒鐘，孩子就燙傷了，因而跑步機應置于便于看管兒童處[2]。

2008年，Singer提出，輕度熱灼傷,燙傷后30 min內立即用15～25 ℃ 冷自來水沖可減少疼痛、損傷深度和面積、手術率、留瘢痕率和病死率。淺Ⅱ度燒傷局部用抗菌劑或吸收性封閉敷料。與局部用抗菌劑相比，封閉敷料具有使用方便、疼痛減輕、創面愈合快的優點。對污染或感染或滲出量大的創面選擇局部用抗菌劑及脫脂紗布敷料。傳統的局部抗菌藥物含銀，如磺胺嘧啶銀，常用于深Ⅱ度或Ⅲ度燒傷。不過，這些抗菌藥物可產生細胞毒性，致創面愈合延遲。合成敷料通過緩釋減少細胞毒性作用。與磺胺嘧啶銀相比，合成敷料更能緩解疼痛和促進愈合，成本效應高。吸收性水膠體可用于滲出性燒傷， 盡管有異味。與磺胺嘧啶銀相比，這些敷料更容易被患者接受，用于淺部分皮層燒傷，患者美容效果更佳，與膠原敷料效果相同而且便宜。不建議用聚氨酯膜，因其不能吸收滲出液。硅酮網狀敷料輕輕覆蓋在創面上可使滲出物向二層敷料滲透，與磺胺嘧啶銀相比，創面愈合要快。膠原或皮膚細胞生物敷料用于深度燒傷[3]。

化學燒傷通過化學制劑與組織交互作用而致組織損傷。初始治療包括現場用大量水沖洗，清除所有顆粒。值得注意的是，化學燒傷用水沖處理需額外注意，若損傷源是某些金屬元素(鋰、鈉、鎂和鉀)，遇水可發生自燃。氫氟酸燒傷致劇痛，組織損傷，沖洗后用葡萄糖酸鈣凝膠或皮下注射葡萄糖酸鈣，可減輕疼痛。若燒傷面積占總體表面積>5%；氫氟酸濃度>50%，占體表面積1%的氫氟酸燒傷需住院，需做心電圖監護、血鈣水平系列評估，因可發生危及生命的心律失常和低鈣血癥，需將患者轉至燒傷專科醫生[3]立即進行恰當的評估、處理和監測。

后記在燒傷患者的管理中，硬件是設備，軟件是知識、技能和理念。全科醫生具有識別和處理燒傷的知識、技能才能服務于門診燒傷患者。熟知初級和次級評估的內容和目的；熟悉燒傷面積及程度評估方法，燒傷創面不規則，深度不同使評估變得復雜、許多燒傷呈動態變化需做反復評估。了解各種合成及生物敷料的材質特性，與傳統用磺胺嘧啶銀相比，合成敷料的緩釋作用使細胞毒性減少、有緩解疼痛和促進愈合的優勢。根據轉診標準將患者轉至燒傷中心或專科醫院，目的是使患者得到專業性綜合治療：提高治愈率，減少病死率；力爭不留瘢痕攣縮而減少殘疾、保留或恢復患者最大的生理和運動功能；美容觀念也為緊要點。隨著生活水平的提高，家中常有運動器材，隨之就產生了兒童燙傷風險，因對此無意識導致嬰幼兒燙傷。所以預防教育是減少燒傷發生的關鍵，全科醫生在預防醫學中扮演著重要角色。有報道，燒傷患者患抑郁癥的概率要高，尤為伴殘疾或毀容者，因而心理疏導和治療也是管理中必不可少的內容。

1Lloyd EC,Roders BC,Michener M,et al.Outpatient burns:prevention and care[J].American Family Physician，2012,85(1):25-32.Published at http://www.aafp.org/afp/2012/0101/p25.html.

2Australia.Women′s and children′s health network exercise treadmills pose child injury risk[DB/OL].2007.Published at http://www.cywhs.sa.gov.au/Archive/NewsDetail.aspx?P=100&id=1971&nP=156.

3Singer AJ,Dagum AB.Current management of acute cutaneous wounds[J].New England Journal of Medicine，2008,359(10):1037-1046.Published at www.meducar.com.ar/.../heridas%20cutaneas%20NEJM.pd.