呼吸機相關性肺炎新生兒氣管導管末端病原學分析

楊倩倩，王 軍，徐 艷，韓愛民，張文輝

近年來隨著新生兒急救學和重癥醫學的發展，機械通氣在新生兒救護中的應用越來越廣泛，呼吸機相關性肺炎 (VAP)的發生率在新生兒重癥監護病房 (NICU)感染性疾病患兒中日益增多。VAP的主要高危因素有機械通氣時間、胎齡、出生時體質量、原發疾病、某些藥物的使用、醫療操作等［1－2］。在不可避免的情況下，及時診斷及有效治療是挽救患兒生命的關鍵。本研究對我院59例VAP患兒氣管導管末端分泌物的培養結果進行分析，以期為臨床治療提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2009年12月—2012年6月在我院新生兒病房行機械通氣治療的高危患兒為研究對象，共篩選出確診為VAP的危重新生兒59例，其中男39例、女20例;早產兒45例，足月兒14例;胎齡27～41周，出生時體質量1.05～3.38 kg;開始機械通氣治療的時間為出生后15 min～2 d，行機械通氣時間2～13 d;治愈38例，好轉10例，放棄治療8例，院內死亡3例。不同胎齡、出生時體質量、機械通氣時間和插管次數的VAP新生兒氣管導管末端分泌物培養陽性率見表1。

表1 59例VAP新生兒氣管導管末端分泌物培養陽性率Table1 Positive rate of endotracheal catheter tip secretion in 59 VAP neonatal

1.2 診斷標準 依據中華醫學會呼吸學分會制定的《醫院獲得性肺炎診斷和治療指南》［3］中VAP的診斷標準:機械通氣時間≥48 h后或撤機拔管48 h內胸部X線檢查出現新的或進行性增大的肺部浸潤性陰影，肺部實體體征和 (或)可聞及濕性啰音，并同時具備下列條件之一:外周血白細胞計數增多、體溫＞37.5℃、呼吸道有膿性分泌物、從支氣管分泌物中分離出新的病原菌。

1.3 標本采集 59例VAP患兒進行撤機拔管或更換氣管插管時由專業人員操作，均帶無菌手套，持無菌剪，迅速剪下導管末端2～4 cm，放入無菌培養基中送檢。

2 結果

2.1 病原學培養結果 59例VAP患兒共送檢氣管導管末端分泌物62份，共培養出55種菌株，導管末端細菌培養陽性率為88.7%(55/62)。其中革蘭陰性桿菌48份 (87.3%)，革蘭陽性菌 5份(9.1%)，白色念珠菌2份 (3.2%)，培養陰性7份 (11.3%，見表2)。59例患者中3例2次插管，1例首次培養陰性，再次培養陽性;1例培養2次均為陰性;1例首次培養為革蘭陰性桿菌，再次培養為白色念珠菌。

2.2 藥物敏感性結果 55種菌株均有不同程度的藥物敏感性及耐藥性，革蘭陰性桿菌對藥物有較好的敏感性，而革蘭陽性球菌有較大的耐藥性 (見表3)。

表2 62份VAP新生兒氣管導管末端分泌物培養結果Table2 Results of the 62 endotracheal catheter tip secretion in 59 VAP neonatal

3 討論

近年來廣泛應用于新生兒的機械通氣可謂是把“雙刃劍”，作為一種侵入性的治療手段，在明顯提高了危重癥兒搶救成功率的同時也帶來了VAP的問題。氣管插管、反復導管內抽吸均可導致氣管內環境的改變，損傷氣管黏膜的屏障防御功能，使細菌易在氣管導管表面黏附、增殖，并且分泌大量胞外多糖，大量胞外多糖形成了細菌的生物被膜 (BF)，BF的移位、堆積、脫落導致發生VAP的可能性增加［4］。此外，不少文獻報道，早產兒、低出生體質量兒由于免疫功能不成熟，肺成熟度低，高應激，高代謝及熱量供應不足等造成負氮平衡，肺順應性降低，發生 VAP 的概率更高［5－9］。

本研究顯示，59例機械通氣患兒共送檢62份氣管導管末端培養標本，培養陽性率為88.7%。主要病原菌為革蘭陰性桿菌，依次為肺炎克雷伯桿菌、銅綠假單胞菌、大腸埃希氏菌、嗜麥芽寡養單胞菌、鮑曼不動桿菌、少動鞘氨醇單胞菌、洛菲桿菌，前2種菌株對第三代、第四代頭孢類藥物有較好的敏感性，且耐藥菌株較少，后5種對頭孢類、氨曲南、美洛培南、亞胺培南等藥物均有不同程度的耐藥。本研究中的55種菌株對美洛培南、亞胺培南、哌拉西林他唑巴坦、多黏菌素的敏感性較高，且臨床應用效果較好;左氧氟沙星在應用于數種幼齡動物時可致關節病變，但在嬰幼兒及18歲以下青少年的安全性尚未確定，若應用以上藥物達一定時間后患兒癥狀仍未見明顯改善則改以應用左氧氟沙星，但應注重遠期隨訪;阿米卡星、復方磺胺、四環素、環丙沙星毒性較大，耐藥性雖低，但在新生兒中應用少。對于革蘭陽性球菌感染者，萬古霉素仍為首選藥物。真菌類尚未見明顯耐藥菌株，這與歐陽穎等［10－11］研究報道一致。

VAP的發病機制與多種因素有關，其治療更是有一定難度，這也日趨成為臨床關注的焦點，學術界也爭相提出更新更有效的措施。產前注重孕期保養，降低早產兒和極低出生體質量兒的出生率，醫務人員注重醫療操作的正規化、嚴格化、無菌化，減少氣管插管的次數、縮短機械通氣時間、預防胃食管反流等均可在一定程度上降低新生兒VAP的發生率［12］。近年來存在抗生素濫用現象，若嚴格控制抗生素的應用則可相對減少耐藥菌株的產生，從而降低新生兒 VAP 的死亡率［13－16］。

表3 病原菌的藥物敏感性 (%)Table3 Drug sensitiy of pathogens

1 譚寧，彭華保，朱文軍，等.新生兒呼吸機相關性肺炎影響因素臨床分析 ［J］.當代醫學，2011，17(24):34－36.

2 周旻.重癥監護病房呼吸機相關性肺炎的危險因素分析 ［J］.實用心腦肺血管病雜志，2011，19(9):1500.

3 中華醫學會呼吸病學分會.醫院獲得性肺炎診斷和治療指南 (草案) ［J］.現代實用醫學，2002，14(3):160－161.

4 Raad II，Mohamed JA，Reitzel RA，et al.The prevention of biofilm colonization by multidrug－resistant pathogens that cause ventilator－associated pneumonia with antimicrobialcoated endotracheal tubes ［J］.Biomaterials，2011，32(11):2689－2694.

5 Kollef MH.Prevention of hospital－associated pneumonia and ventilator－associated pneumonia［J］.Crit Care Med，2004，32(6):1396－1405.

6 岳偉，周潔，張劍春.呼吸機相關肺炎新生兒呼吸道分泌物中病原菌及藥敏分析［J］.中國現代醫生，2011，49(4):108－109.

7 潘兆軍，韓良榮，劉石，等.新生兒呼吸機相關肺炎的臨床分析［J］.臨床醫學，2011，31(11):24－26.

8 賀引，王興勇.新生兒呼吸機相關肺炎危險因素及耐藥菌譜分析［J］.重慶醫科大學學報，2011，36(9):1107－1110.

9 祝垚，華子渝.新生兒呼吸機相關性肺炎的高危因素及預防進展［J］.兒科藥學雜志，2011，17(5):56－58.

10 歐陽穎，方建培，麥友剛，等.新生兒呼吸機相關性肺炎病原菌變遷及藥敏性分析［J］.中山大學學報:醫學科學版，2012，33(5):644－648.

11 歐陽穎，方建培，羅玲，等.呼吸機相關性肺炎嗜麥芽窄食單胞菌感染的耐藥性分析［J］.嶺南急診醫學雜志，2011，16(3):166－167，169.

12 英若蘭.新生兒重癥監護病房呼吸機相關性肺炎感染的目標性監測與控制 ［J］.中國全科醫學，2011，14(9):3154.

13 楊麗艷，趙磊，唐蕾.新生兒呼吸機相關性肺炎的預防措施［J］.中國實用醫藥，2012，7(5):229.

14 Rosenthal VD，Lynch P，Jarvis WR，et al.Socioeconomic impact on device－associated infections in limited－resource neonatal intensive care units:findings of the INICC ［J］.Infection，2011，39(5):439－450.

15 劉光輝，胡傳來.新生兒機械通氣相關性肺炎的相關因素研究 ［J］.實用全科醫學，2008，6(3):244－246.

16 洪巍，刁玉霞.新生兒感染性肺炎224例細菌學分析 ［J］.中華全科醫學，2011，9(6):915－916.