胃黏膜不典型增生患者的內鏡隨訪和治療價值分析

張黎明，劉 華，劉莉莉，劉希雙

目前胃癌在我國的發病率及死亡率均居惡性腫瘤的前列，其惡性程度高、預后差，且隨著人口老齡化的加快，胃癌病死率有上升趨勢［1］。雖然胃癌的惡性程度較高，但是早期診斷和治療可使胃癌的5年存活率達90%以上［2］。因此針對胃癌癌前病變進行密切監測、采取有效的干預措施是降低病死率的關鍵。胃黏膜不典型

增生作為胃癌的獨立危險因素，參與胃癌發生的多步驟演化過程［3］。本研究自2000年起對180例經內鏡和病理診斷為胃黏膜不典型增生的患者及因重度不典型增生行內鏡下黏膜切除術治療的80例患者進行了長期隨訪，探討內鏡檢查對胃癌高危人群的隨訪價值及內鏡下黏膜切除術治療胃黏膜不典型增生的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 從我院2000—2008年行內鏡檢查并經病理診斷為胃黏膜不典型增生的患者中選取定期進行內鏡檢查的180例患者 (隨訪組)及因重度不典型增生行內鏡下黏膜切除術治療的80例患者(治療組)進行連續的內鏡隨訪檢查。隨訪組中男93例、女87例，年齡30～81歲、平均49.0歲;治療組中男48例、女32例，年齡45～76歲、平均55.0歲。

1.2 方法 兩組患者的內鏡檢查及隨訪均由同一位主任醫師進行，活檢取病理標本的標準是初診且內鏡下無病損者于胃竇距幽門2～3 cm處大、小彎側取組織2～3塊，有病損者于病損處取組織3～5塊;復診時根據上次內鏡報告結果在相同部位取活檢3～5塊。所取活檢標本立即用10%中性甲醛溶液固定、常規石蠟包埋、切片、蘇木精－伊紅染色。病理診斷由病理科2位主治以上醫師共同予以認定并按照2000年5月全國慢性胃炎研討會共識意見標準將不典型增生的程度分為輕、中、重度。

1.3 隨訪 輕度不典型增生患者1次/年，中度不典型增生患者1次/3～6個月，重度不典型增生患者立即或1次/1～4周;行內鏡治療的患者起初1次/3～6個月，1年后逐漸延長隨訪周期。隨訪結果定義為逆轉和癌變，逆轉是指不典型增生的病變程度較前減輕，包括病灶完全消失;癌變是指活檢標本病理檢出癌細胞。

1.4 統計學方法 采用SPSS 11.5軟件進行統計學分析。計數資料以相對數表示，采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 隨訪組轉歸情況 隨訪組患者隨訪1～7年，平均 (4.6±0.7)年，平均每例復查內鏡5.2次。共檢出逆轉108例，逆轉率為60.0% (108/180);胃癌19例，癌變率為10.6%(19/180)，其中16例 (占84.2%)為早期胃癌。19例患者檢出癌變的平均隨訪時間為1.8年。不同程度不典型增生患者的逆轉率和癌變率間差異有統計學意義 (χ2=24.261、19.388，P ＜0.05，見表1)。

表1 隨訪組患者的隨訪結果〔n(%)〕Table1 Follow－up Results of follow－up group patients

2.2 治療組的治療效果 治療組患者隨訪時間為1～5年，平均 (3.8±0.4)年，平均每例復查內鏡4.3次。共檢出胃癌1例，癌變率為1.25%(1/80);與隨訪組患者癌變率比較，差異有統計學意義(χ2=6.754，P ＜0.05)。

3 討論

不典型增生是目前公認的癌前病變，尤其是中、重度增生。大量研究表明，胃癌是一個涉及多基因改變的多步驟過程，在發生惡性腫瘤之前常經歷持續多年的癌前病變［4］。不典型增生是否能夠逆轉及到底在多長時間內發生癌變是醫生和患者共同關心的問題。

傳統觀念認為胃癌癌前病變是不可逆轉的。但近年研究發現，全反式維A酸和丁酸鈉能抑制大鼠胃癌前病變向胃癌的發展;葉酸可治療胃黏膜萎縮、腸上皮化生和不典型增生;前列腺素環加氧酶2(COX－2)抑制劑、抗氧化劑對胃癌前病變有一定的治療效果。然而這些研究仍處于臨床觀察階段，目前尚無定論。相關流行病學研究亦發現，不論隨防年限長短，均有一部分病變減輕或加重，說明病變有一定的可逆性，尤其是輕度不典型增生者多系炎性反應而非癌前病變。國內報告顯示輕中度不典型增生中有78%～80%可好轉［5］。本研究發現不同程度不典型增生患者的轉歸不同，隨著不典型增生程度的加重，其逆轉率呈下降趨勢，而癌變率卻在明顯升高。已有研究表明中、重度不典型增生的癌變相對危險度分別是正常組織的 26 倍和 132 倍［6］。穆立新［7］對胃黏膜不典型增生 (77例，隨訪組)和對照組 (83例)進行對比研究，發現隨訪組總的癌變率為11.7%，明顯高于對照組的8.4%。本研究發現隨訪組患者的癌變率為10.6%，與其報道相近。另有相關研究認為在定期隨訪中發現的癌變中57%是早期胃癌，表明隨訪與發現早期病變密切相關［8］。本研究對180例患者進行隨訪發現19例發生癌變，其中16例為早期胃癌，占84.2%。因此對胃癌前病變患者進行密切隨訪，對胃癌的早期發現、早期診斷、早期治療具有重要意義。

但若隨訪頻率過高、時間間隔過短會對患者造成不必要的痛苦和經濟負擔，時間間隔過長可能會遺漏早期胃癌的檢出。本研究19例癌變患者平均隨訪1.8年。有相關研究顯示從診斷出重度不典型增生到檢出胃癌的時間是1～39個月，平均4～23個月［9］。因此不典型增生患者堅持1～2年常規內鏡隨訪是非常有必要的。

內鏡治療是目前理論上根除不典型增生的最有效手段。內鏡下黏膜切除術是近年發展起來的診治消化道扁平病灶的一項內鏡治療技術，能有效治療癌前病變及早期癌，目前隨著技術的改進及相關配套附件的研發，使得該項技術操作更簡便、切除更完全。內鏡下黏膜切除術能切除黏膜層和黏膜下層的整個病變，并進行病理檢查，可彌補常規活檢的不足，減少漏診率。吳明利等［10］報道，28例胃鏡活檢為重度不典型增生者內鏡下黏膜切除術后10例 (35.7%)證實已癌變;14例活檢顯示為中度不典型增生者內鏡下黏膜切除術后2例病灶發生癌變，3例發展為重度不典型增生。寇繼光等［11］研究顯示內鏡下黏膜染色聯合經內鏡黏膜切除術可進一步提高胃黏膜上皮不典型增生及早期胃癌的檢出率。因此對于不典型增生等胃癌高危人群且符合內鏡下黏膜切除術適應證者有必要行內鏡下黏膜切除術進行大標本病理重復檢查。

本研究對符合內鏡下黏膜切除術指征的80例重度不典型增生患者進行了內鏡下黏膜切除術治療，術中均未發生大出血或穿孔等嚴重并發癥。部分患者局部表面出現少量滲血，均通過噴灑去甲腎上腺素鹽水，局部注射腎上腺素鹽水或用圈套器頭端高頻電凝達到了止血效果。進行了平均長達3.8年的內鏡隨訪，發現只有1例患者發生了癌變，癌變率為1.25%，明顯低于180例不典型增生內鏡隨訪患者的癌變率。因此認為內鏡下黏膜切除術能有效降低高危人群發生胃癌的風險，是治療不典型增生的一種有效方法。本研究治療組的隨訪時間相對較短、樣本量偏少，因此還需要大樣本及長期隨訪觀察進一步研究確認。分析發生癌變患者的原因可能與患者病變部位切除相對困難、染色標注范圍不清、切除不完全有關。筆者認為內鏡下黏膜切除術的適應證應從嚴掌握，內鏡黏膜切除術前應盡量行超聲內鏡檢查病灶浸潤深度。在缺乏超聲內鏡條件下，“非提起征”不失為一種有效的鑒別方法［12］，環繞病變2 mm邊緣黏膜注入0.9%氯化鈉溶液，若病變周圍黏膜凸起，而病變組織無凸起，說明病變已有黏膜下浸潤至肌層，應放棄內鏡下黏膜切除術。另外進行染色標記是判斷完全切除與否的重要方法。染色可清晰顯示出病灶輪廓，有利于判斷病灶范圍，切除后應再次染色以判斷是否切除完全。

1 孫秀娣，牧人，周有尚，等.中國胃癌死亡率20年變化情況分析及發展趨勢預測［J］.中華腫瘤雜志，2004，26(1):4－9.

2 楊華進，柳冬梅，劉月秋.早期胃癌89例臨床分析 ［J］.腫瘤防治雜志，2004，11(6):656－657.

3 Hatakeyama M.Helicobacter pylori and gastric carcinogenesis ［J］.J Gastroenterol，2009，44(4):239－248.

4 房殿春.胃癌發生的分子基礎 ［J］.第三軍醫大學學報，2001，23(9):1005－1006.

5 李益農.慢性胃炎的診治問題 ［J］.中華內科雜志，1983，22(5):257.

6 Plummer M，Buiatti E，Lopez G，et al.Histological diagnosis of precancerous lesions of the stomach:a reliability study［J］.Int J Epidemiol，1997，26(4):716－720.

7 穆立新.胃黏膜上皮不典型增生與胃癌相關研究 ［J］.中國臨床實用醫學，2008，2(2):87－88.

8 Rugge M，Nitti D，Farinati F，et al.Non－invasive neoplasia of the stomach［J］.Eur J GastroenterolHepatol， 2005， 17(11):1191－1196.

9 Lauwers GY，Riddell RH.Gastric epithelial dysplasia ［J］.Gut，1999，45(5):784－790.

10 吳明利，王士杰，高揚，等.內鏡套帽法切除食管胃早期癌及癌前病變89例分析［J］.中國腫瘤臨床，2005，32(4):222－224.

11 寇繼光，袁岸龍，鐘碧波，等.染色內鏡聯合黏膜切除術對胃黏膜上皮不典型增生及早期胃癌診斷價值的研究［J］.國際消化病雜志，2009，29(1):74－76.

12 Unoy Munakata A.The non－lifting sigh of invasive colon cancer［J］.Gastrointestinal Endoscopy，1994，40(4):485－489.