新農合重大疾病保障政策實施效果評價
——基于北京市和海南省新農合住院患者數據

毛阿燕　胡紅濮　周穎萍　李亞子

中國醫學科學院醫學信息研究所/衛生政策與管理研究中心　北京　100020

新型農村合作醫療制度(以下簡稱“新農合”)作為一種由政府組織、引導、支持，個人、集體和政府多方籌資，以大病統籌為主的農民互助共濟制度，在設立之初就強調了對農民高額醫療費用的分攤補償作用。[1-3]隨著新農合籌資水平的逐漸提高，政策覆蓋范圍的迅速擴大，有必要以病種為基礎，對費用相對較高且治療愈后效果好的特殊疾病建立大病保障。[4]2010年6月，衛生部出臺《關于開展提高農村兒童重大疾病醫療保障水平試點工作的意見》，明確規定以兒童先心病、急性白血病為切入點探索建立農村居民大病保障和救助機制工作；2012年以省(區、市)為單位全面推開兒童白血病、先心病、終末期腎病、婦女乳腺癌、宮頸癌、重性精神疾病、耐藥肺結核、艾滋病機會性感染8 類重大疾病保障工作，并規定“原則上，新農合對相關病種的實際補償比例應達到本省份限定費用的70%左右”。近年來針對新農合大病保障開展情況及其效果的分析多以絕對數量統計為主，包括救治患者的數量、資金的投入以及補償比等[5-7]，較少涉及大病政策覆蓋范圍的量化分析，也缺乏對患者年度治療費用補償情況的描述。本研究從患者角度對新農合大病保障政策實施情況進行評價，揭示患者保障需求滿足程度，描述政策對患者疾病經濟負擔的影響，為完善新農合大病保障政策提供依據。

1 資料與方法

1.1 資料來源

選取北京市和海南省作為樣本地區，政策文件來源于國家及省級層面公布的新農合大病保障相關政策及工作文件，患者數據來源于2012年兩地新農合省級經辦機構上報的患者住院登記信息。選取國家要求各省2012年全面推開的8類大病中的5種以住院治療為主的疾病：白血病、先天性心臟病、乳腺癌、宮頸癌和重性精神病。終末期腎病由于需要統計門診透析治療數據，艾滋病機會性感染以及耐多藥肺結核病例較少，因此這3類疾病未納入研究。5種重大疾病采用主要診斷符合相應ICD-10編碼的方式確定(表1)，共提取6 772名患者的1 660余條住院記錄，然后將個人基本情況、就診基礎數據、費用及報銷情況等信息納入分析。

表1　5種疾病主要診斷的ICD-10編碼

1.2 研究方法

1.2.1 相關概念界定

大病患者：就診患者的主要診斷對應的ICD-10編碼符合疾病編碼范圍，其中“主要診斷”以健康威脅最大、消耗醫療資源最多以及影響住院時間最長為確定原則。

大病保障政策覆蓋率：新農合大病補償政策對就診患者的覆蓋情況，其中被政策覆蓋的患者人數來源于各地統計的報銷人數；患者人數是當地全年就診患者中符合“大病患者”定義的總人數。

大病患者年度實際補償比：新農合對大病患者年度發生的門診或住院治療費用的實際補償情況，年度費用包括年內符合新農合大病范疇的門診或住院治療費用，不包括大病患者因其他疾病發生的費用。患者年度內實際的新農合補償金額與其門診或住院總費用之比即為大病患者年度實際補償比。

大病患者年度補償比例=

其中i為年度內患者門診或住院次數。

1.2.2 資料處理方法

運用SPSS13.0軟件，采用均數、中位數、率等指標分地區、病種進行描述性分析。

2 結果

2.1 北京市和海南省新農合大病保障工作的基本情況

2012年北京市和海南參合人數分別為267.42萬人和487.48萬人；參合率分別為100.00%和98.65%；北京市人均籌資水平640元，是海南省的2.17倍。

2012年北京市新農合大病保障政策規定：9大類病種范圍內不包含耐多藥結核和艾滋病機會性感染這兩類傳染病，先心病和白血病沒有明確的疾病分類及年齡限制；患者需滿足參合、定點就醫以及符合大病范圍等三項條件方可獲得補償；補償政策與新農合普通患者相同，仍然延續按項目付費并設起付線和封頂線，政策內的補償比提高至70%。

表2　2012年北京市和海南省新農合大病保障工作情況

注：北京市的9個病種分別為惡性腫瘤、終末期腎病(腎透析)、重性精神病、I型糖尿病、先天性心臟病、白血病、血友病、再生障礙性貧血、重大器官移植；海南省的20個病種分別是：白血病(包括：兒童急性淋巴細胞白血病和急性早幼粒細胞白血病)、先心病(對兒童先心病規定的病種范圍：房間隔缺損、室間隔缺損、動脈導管未閉、肺動脈瓣狹窄、先天性法魯氏四聯癥；14歲以上兒童先心病無特殊病種限制)、乳腺癌、宮頸癌、重性精神病、終末期腎病、耐多藥肺結核、艾滋病機會性感染、肺癌、食道癌、胃癌、結腸癌、直腸癌、慢性粒細胞白血病、急性心肌梗塞、腦梗塞、血友病、I型糖尿病、甲狀腺機能亢進、唇腭裂。

2012年海南省新農合大病保障政策規定了20種重大疾病，其中白血病限定為“兒童急性淋巴細胞白血病”和“兒童急性早幼粒細胞白血病”，對慢性粒細胞白血病沒有年齡限制；兒童先心病僅限于“房間隔缺損”、“室間隔缺損”、“動脈導管未閉”、“肺動脈瓣狹窄”和“先天性法魯氏四聯癥”，14歲以上兒童先心病無特殊限制。海南省補償基本資格要求與北京類似，但是對因“非規定內治療方案”、“強化維持治療”、“同病程再次手術”以及“精神病患者非精神疾病門診或住院”等造成的費用不予報銷。費用報銷按分類病種實行限價標準分級定比例支付，不設起付線，超出部分醫院和患者按照1∶1比例承擔，患者承擔部分可按新農合統籌補償方案規定報銷支付(表2)。

2.2 大病患者一般情況

北京市5類大病中診療人次數較多的是乳腺癌和重性精神病，分別為3 146人次和1 771人次；其次是白血病746人次；先心病診療人次數最少，僅為38人次。除先心病和重型精神病以外，患者年人均住院次數均在2次以上，兒童白血病最多，達到5.36次。海南省與北京市類似，重性精神病診療人次最多，為7 730人次，其次為乳腺癌，為1 302人次，兒童白血病患者共診療214人次，數量最少。海南省除先心病外，年人均住院次數均在2次以上，白血病最多，為3.14次(表3)。

表3　2012年兩省份5類大病患者一般情況

2.3 大病保障政策實際覆蓋

北京市獲得補償的乳腺癌患者數量最多，為1 154人，兒童兩病補償人數最少，均不足10例；海南省獲得補償的重性精神病和乳腺癌的患者數量超過600人，宮頸癌和先心病為280人左右，白血病最少，為148人。北京市和海南省5種大的政策覆蓋情況類似，先心病是覆蓋率最高的病種，超過了70%，白血病的覆蓋率超過了60%；而北京市宮頸癌的政策覆蓋率達到70.21%；兩地的重性精神病均是政策覆蓋較低的病種，其余疾病的政策覆蓋均在40%左右(表4)。

表4　2012年北京市和海南省5類大病患者的實際政策覆蓋情況

注：由于數據可得性，北京先心病和白血病數據僅指兒童。

2.4 大病患者人均住院總費用及實際補償

2012年，5類大病中，北京市和海南省人均費用最高的均為先心病患者,分別為3.19萬元和3.16萬元；其次是重性精神病、白血病、宮頸癌和乳腺癌，均超過了1.0萬元。以省為單位的患者住院費用實際補償比多集中在了40%～60%之間，北京市兒童先心病和重型精神病的實際補償比在50%以上，其余病種均在50%以下；海南省的總體補償情況好于北京市，5種大病的實際補償比均在50%以上，其中重性精神病達到了71.89%。從不同病種的補償比來看，北京市和海南省重性精神病患者的實際補償比最高，其余4類疾病相對較低(表5)。

表5　2012年5類大病患者住院總費用及實際補償情況

從患者費用補償比的分布來看，北京市5種大病患者住院費用的實際補償比主要集中在了40%～59%之間；45.1%的重性精神病患者住院費用實際補償比超過60%，而只有不足30%的宮頸癌、乳腺癌和白血病患者達到此補償水平；實際補償比達到60%的先心病患者不足10%，仍有41.7%的患者其實際補償比低于40%。海南省55.4%的重性精神病患者和17.6%的先心病患者實際補償比達到了國家要求的70%以上的水平；其余3種大病患者的實際補償比多集中在40%～59%之間；仍然有超過20%的兒童白血病患者實際補償比低于40%(圖1)。

圖1　北京市和海南省5類大病患者實際補償比分布情況

3 討論

3.1 新農合大病保障政策的覆蓋在病種和區域間均存在差異

2010年新農合大病保障工作啟動時，只涵蓋兒童先心病和兒童白血病保障，2011年以省為單位全面推開，2012年兒童兩病的政策覆蓋已達到較高水平。而其余3類大病于2011年開始試點，2012年全面推開，因此其政策覆蓋率相對較低。由于兩省份對大病保障的具體實施時間和病種亞分類選擇的不同，導致了區域間政策覆蓋率存在較大差異。此外，北京市和海南省新農合大病保障的具體實施方案的本質差別是兩地政策覆蓋率不同的重要原因：海南省與全國大多數省市類似，采取按病種限額付費，患者的疾病診斷應符合當地規定的疾病分類、在定點醫療機構就醫、醫院采用了規定的治療手段且沒有超過當地規定的診療金額等條件均滿足后方可獲得大病補償；北京市仍然是在按項目付費的基礎上提高大病患者可報銷項目的報銷比例，同時設立起付線和封頂線。因為沒有治療方案和限額費用的限制，理論上北京市大病患者的政策覆蓋應該更高，研究結果也印證了這一點。

3.2 新農合大病保障政策對減輕患者費用負擔作用明顯，但部分病種患者經濟負擔仍然較重

重大疾病具有總額高和報銷目錄外費用高等特點，因此在傳統新農合按項目付費補償方式下，患者的實際補償比往往大幅低于普通患者[8-9]。根據國家衛計委關于2012年新農合運行情況的通報，共有99萬名患者被納入了新農合重大疾病救治保障范圍并獲得相應的補償，投入了超過50億的補償資金。本研究測算得到2012年兩省份參合大病患者實際補償比基本達到了2012年參合農民實際住院補償比55%的水平。因此，該政策的實施對于提高大病患者的保障待遇，減輕醫療負擔作用顯著。但由于兩地大病補償方式的不同，北京市實行按項目付費，其患者的實際補償比明顯低于實行按病種付費的海南省。同時，部分疾病的患者自付費用較高，經濟負擔仍然較重。2012年北京市先心病患者平均自付費用達到了1.3萬，海南省先心病和宮頸癌自付費用分別為1.7萬和0.8萬元，而2012年北京和海南兩地的農村居民年人均純收入分別為1.6萬和0.7萬[10-11]，患者僅用于治療此類疾病的自付費用已經基本達到或超過了年度收入，導致農村居民的疾病經濟負擔仍然較重。

3.3 疾病單次診療費用高和補償政策對診療次數的限制是導致部分患者自付費用較高的原因

先心病是典型的年度診療次數少但單次診療費用高的疾病，研究結果顯示先心病患者的年度住院基本為1次，但住院費用高達3萬元以上。因此，即使達到了政策規定的70%實際補償比，患者仍需負擔大約一萬元的自付費用，而在目前實際補償比未達到國家要求的情況下，患者經濟負擔更重。此外，海南省等實行重大疾病按病種付費的省份，大病實施方案中除了將兒童白血病全程治療費用納入保障外，其余病種患者一個參合年度內同一種疾病僅享受一次大病報銷，對于因強化維持等治療再次住院(或門診)發生的醫藥費用，均不列入重大疾病按病種付費范圍，而按新農合統籌地區原補償方案進行補償。對于宮頸癌等年內需多次住院治療的疾病，大病補償外的診次報銷會受到政策范圍項目、起付線以及封頂線的限制，其實際報銷比例仍然較低，這都加重了患者的經濟負擔。

3.4 本研究的特點和局限性

首先，本研究利用新農合患者數據，在全面收集患者診斷及治療費用信息的基礎上，從需方角度對新農合大病醫療保障政策實施效果進行了定量分析；其次，在費用測算方面，以患者年度費用作為測算單位，更加符合新農合患者就診及報銷的規律，結論較為客觀；再次，對于患者自付費用負擔的研究則從另一個角度對大病政策的實施效果進行了分析。

同時，本研究還存在一定局限性：第一，選取北京和海南作為典型研究地區，結論的普遍性受到一定限制；第二，年度費的確定是根據患者在當年住院的主要診斷，有可能會納入非對癥治療的費用信息，降低大病實際報銷的比例；第三，本研究無法獲得患大病卻未住院患者的信息，研究中可能會高估政策的覆蓋情況。在我國，經濟原因是其未住院發生的主要原因，對于大病尤其如此，這需要在后續研究中進行校正。

4 政策建議

4.1 提高新農合大病政策覆蓋率，縮小地區和病種之間的差異

隨著新農合大病政策覆蓋率逐步擴大，不同地區具體實施方案的差別而引發的醫保待遇差異可能會導致患者對政策理解有偏差，不利于大病保障工作的長遠發展。大病保障應占用新農合資金比例是一個關鍵問題，目前各地對于這一問題的理解不一[12]，這直接影響各地大病政策實施方案的制定。因此，應在現有政策的基礎上，出臺更為明確的工作指導意見，在考慮各地人口、經濟以及衛生發展水平差異基礎上，分層對大病的具體分類和診療規程提出明確要求，并在適當時候確定新農合大病保障的資金規模與新農合整體籌資規模的關系。

4.2 完善新農合大病補償政策，進一步減輕患者經濟負擔

本研究的5類大病中，對先心病和宮頸癌進行補償后患者經濟負擔仍然較重。因此，建議分類對大病補償政策進行調整，對于以先心病為代表的單次住院費用高的疾病，應適當提高補償水平或設立額外補助或救助；對于宮頸癌等年度住院次數多且強化治療費用高的大病，可適當放寬年度補償次數限制或者將疾病治療規范療程內的費用都納入補償范圍。

4.3 加強重大疾病規范化診療管理

從不同病種費用的實際補償比來看，兩個省份重性精神病患者補償比均高于其他大病。在各省出臺的大病實施方案中，雖然并未對重型精神病的補償政策做出特殊規定，但各地對重性精神病的病種界定、人群排查、規范化治療、社區管理等一系列制度建設較為完善，并建立起了精神疾病信息分類報告和管理系統。而新農合重大疾病保障正在普遍推行按病種付費管理，清晰界定病種范圍、推行規范化治療和建立快速高效的病種登記和報銷信息上報系統正是完善制度的關鍵所在。因此，重性精神疾病管理項目的實施一定程度上為該病種推行大病保障工作奠定了良好的基礎。通過進一步加強病種管理，尤其是進一步完善病種排查和界定、規范化治療過程監管以及信息上報系統等制度建設，將有利于促進大病保障工作取得更好的效果。

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