循證醫學在中醫內科研究生教學中的應用

摘要：傳統的教學方法弊端日顯突出，如何將循證醫學引入在中醫內科研究生臨床、科研教學中，使中醫臨證及研究得到最佳客觀證據的支持，使中醫藥的科學性得到更充分的體現和更廣泛的認可，從而提高教學效果和中醫內科研究生的科研能力，為培養出一批高水平的臨床、科研人員打下堅實的基礎，促進中醫研究生教育可持續健康發展。

關鍵詞：循證醫學；中醫內科；研究生；教學

中圖分類號：R255 文獻標志碼：A 文章編號：1674-9324（2013）24-0273-03

中醫學具有十分悠久的歷史，理論獨特、療效卓越，是中華文化的瑰寶，是傳統文化的一個不可分割的重要組成部分，在國際上亦享有較高的聲譽。在國家的高度重視下，經過多年的風雨路程，基本建立了多形式、多層次、多專業的中醫教育體系，初步實現了中醫人才培養的規模化和教育管理的制度化。隨著日益增長的社會和個人的教育需求，我國中醫藥研究院校大幅度地擴大了招生規模。中醫院校承擔著培養中醫高級人才的使命，人才培養的質量直接影響到中醫教育的未來，決定著中醫的發展水平。中醫研究生教育更是中醫藥事業的重要組成部分，是我國國民教育體系中最高層次的教育，肩負著為國家的現代化建設培養高素質、高層次人才的重任，特別是在擴招、辦學規模迅速擴大的新形勢下，對中醫研究生教育提出了更高的要求。傳統的教學方法是一種重教科書、重課堂教學的灌輸式模式，雖有一定的效果，但其弊端日顯突出，忽略學生思維能力和發現問題、解決問題能力培養，對大規模隨機對照臨床試驗結局及不斷更新的診治指南知之甚少，教學內容與實際的臨床、科研應用嚴重脫節，使學生畢業后很難適應快速的知識更新的現狀。循證醫學（Evidence-based medicine，EBM）將臨床流行病學和信息技術與中醫學相結合，直接為中醫臨床、科研提供信息指導，是培養學生良好的思維習慣及提高教學效果的重要方法，近年將其應用到中醫研究生教學中，取得了很好的教學效果，將成為醫學教育模式發展的必然趨勢。

一、EBM的基本概念

EBM在近年來國際醫學領域迅速興起，已成為被關注的研究熱點。EBM以證據為基礎的醫學，強調以國際公認的大樣本隨機對照試驗和系統評價的結果作為評價某種治療的有效性及安全性的效力等級最高的證據，是確定某種治療措施是否利大于弊的最可靠的金標準。EBM提倡將醫師個人的中醫臨證實踐經驗與客觀的科學證據結合起來，推薦醫療決策應盡量以客觀研究結果為依據，即在個人臨床經驗的基礎上，從日新月異的醫學科學發展中獲得最新的、論證度最高的論據，從而不斷地提高臨床診療水平，將最正確的診斷、最安全有效的治療服務于每位具體的患者。EBM并非要取代臨床技能、臨床經驗、臨床資料和專業知識，它只是強調醫療決策應建立在最佳的科學證據基礎上。EBM逐漸向臨床科研、醫學教育等方面交叉、滲透、融合，循證治病、循證科研給中醫工作者及研究人員帶來了機遇和挑戰，成為兩者的結合點。

二、EBM在中醫內科研究生臨床教學中的應用

中醫臨床醫師臨證診病時，應以仔細四診（望、聞、問、切）所收集的資料為基礎，通過分析、綜合，辨別疾病的病因、性質、病位以及邪正之間的關系，概括、判斷為某種性質的證，然后根據辨證的結果，確定相應的治療方法，即辨證論治。中醫幾千年來沿用以師帶徒的教學方法為主，但它是一門經驗醫學，是以通過群體觀察所積累的經驗為基礎，經歷了個別到一般（歸納）和一般到個別（演繹）不斷發展的過程。科學無止境，科學無國界，科學發展的歷史證明，任何科學的發展，不僅靠學科本身，而且靠與其他科學技術相結合，應用其他科學技術的成就來發展自己。中醫也要發展，中醫不但注重個人臨床經驗的積累，還十分重視醫學文獻的收集和整理。EBM主張任何的醫療措施和決策都要求建立在相關臨床研究所獲得的最佳證據之上，以設計嚴謹、方法科學的隨機對照臨床試驗，特別是大規模、多中心、前瞻性、隨機對照雙盲試驗的客觀證據為基礎，而不是僅憑理論推斷。先從病人的需求出發提出臨床需要解決的問題，經有效的文獻檢索收集有關資料后評價這些資料的真實性和實用性，找到客觀的科學研究證據，將最適宜的診斷方法、最精確的預后估計及最安全有效的個體化治療方法用于每個病人，使用真實有效的證據指導臨床工作。運用有效的手段達到獲取和更新臨床知識的目的是EBM產生的前提或背景。EBM教育不是完全摒棄傳統教育，而是在其基礎上貫穿引入。EBM缺乏個體化辨證思維，而中醫辨證論治缺乏群體證據，兩者的有機結合可彌補彼此的不足，相互借鑒、相互滲透、共同發展。在中醫臨床教學中應用EBM無疑將最佳臨床證據、中醫師的臨床經驗和患者的具體病情三者緊密結合，其目的是充分調動了學生的學習積極性和主動性，注重對學生提出問題、分析問題、解決問題能力的培養，使學生變被動接受為主動求索。如氣滯血瘀證為冠心病心絞痛常見中醫證型之一，緣于患者長期情志不暢致肝郁不舒，氣機郁結，氣滯日久，血行不暢，心脈血瘀，不通則痛而成氣滯血瘀型冠心病心絞痛，復方丹參滴丸和地奧心血康膠囊均為國內臨床上廣泛用于治療氣滯血瘀證心絞痛方面的常用中成藥，但兩者療效哪個更佳，采用基于以上兩種藥物治療心絞痛的隨機臨床對照試驗，通過EBM系統評價治療心絞痛的療效差異，結果表明復方丹參滴丸臨床治療冠心病心絞痛的療效優于地奧心血康膠囊。

三、EBM在中醫研究生科研教學中的應用

醫學發展離不開科研工作，目前臨床上有很多疑難雜癥，有很多醫學難題需要解決，這些問題的解決依賴于基礎或臨床科研工作，科研是促進中醫藥現代化并走向世界的最重要途徑之一。目前，無論是基礎還是臨床研究，中醫領域高水平的科研所占比例仍較低，多數科研項目與國際標準要求差距較大。2009年在Trials雜志上刊登了一項由四川大學中國EBM中心吳泰相教授主持的研究，該研究發現1994年1月至2005年6月期間在中國醫學刊物上發表的2235個自稱為隨機對照試驗中，93%的試驗設計不符合臨床隨機對照原則。目前已發表的隨機對照試驗多數未實施盲法，在一定程度上增加了選擇性報告偏倚的風險。此外，樣本量過少，缺少多中心、大規模的協作，使研究成果在受到某種程度的限制。目前，國內醫學科研工作現狀多呈現高度分散、低水平的重復。如何讓中醫為世界所認可，是我們面臨的重大難題，這有賴于方法學的突破和思路創新，建立新的療效評價體系，重視以國際評判標準進行療效評價。因此，對于研究生，不論導師是否有指定的科研課題，研究生自己都應該進行課題選擇的鍛煉。研究生科研能力的培養是醫學發展的必然要求。而高水平的科研課題選題需要具備實用性、創新性、科學性和可行性，它們是科研研究的起始步驟和重要環節。課題選擇是一個提高科學思維及創新能力的過程，它離不開EBM的指導，通過采用EBM方法對課題進行查新，對醫學文獻的收集和整理，包括隨機對照試驗的研究結果和系統評價，從文獻中獲取相關信息，將文獻運用到科研中去，是科研工作者所必須具備的能力。中醫科研人員應該學會利用EBM方法學來規范自己的科研行為，以提高中醫科研成果，同樣也應該學會如何去評價證據，如何從眾多的中醫研究報告中分辨真偽。導師在講授過程中應從傳播知識轉變為教會學生如何運用EBM，鼓勵學生發現一些中醫領域有爭議的問題，將EBM的觀點引入中醫研究生課題的設計和研究中。如以“心絞痛AND（系統評價OR系統綜述OR meta分析）”為關鍵詞檢索CNKI、CBM、VIP、萬方數據庫，發現復方丹參滴丸對穩定型心絞痛隨機對照試驗的系統評價發表，結果表明它對心絞痛癥狀和心電圖的改善優于硝酸酯類制劑，但其具體分子機制如何，可通過采用結扎大鼠左冠狀動脈前降支建立心絞痛動物模型，探討復方丹參滴丸治療心絞痛的分子調控機制。

綜上所述，EBM應引入中醫研究生的教育實踐當中去，在教學中一定要貫徹EBM理念，調動學生的學習積極性，改變傳統的中醫教育模式，建立一個更為完善的、適合我國國情的、滿足未來中醫高層次人才需求的研究生教育體系，保障中醫碩士研究生培養質量，培養出一批高水平的臨床、科研人員，使中醫的“簡、便、廉、驗”的特點得到最佳客觀證據的支持，使中醫藥的科學性得到更充分的體現和更廣泛的認同，促進中醫持續健康發展，為中醫藥現代化奠定基礎。

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基金項目：2012年新世紀廣西高等教育教學改革工程立項項目（項目編號：2012JGA155）

作者簡介：王秀峰（1983-），女，漢族，湖南醴陵人，住院醫師，碩士，研究方向：中醫肝病。

通訊作者：鐘云青（1981-），男，漢族，廣西北海人，博士，研究方向：中西醫結合呼吸疾病。