病例教學(xué)法與循證醫(yī)學(xué)相結(jié)合在水、電解質(zhì)和酸堿平衡教學(xué)中的應(yīng)用

摘要：以探討病例教學(xué)法（CBL）與循證醫(yī)學(xué)（EBM）相結(jié)合的水、電解質(zhì)和酸堿平衡的教學(xué)效果為目的，根據(jù)水、電解質(zhì)和酸堿平衡這一章節(jié)授課難度大，知識(shí)點(diǎn)連貫性強(qiáng)，臨床各科室及現(xiàn)實(shí)生活都有很強(qiáng)的應(yīng)用性特點(diǎn)，采用病例教學(xué)法（CBL）與循證醫(yī)學(xué)（EBM）相結(jié)合的教學(xué)方法，由臨床醫(yī)師和病理生理學(xué)課程的教研室老師共同完成授課任務(wù)，提高教學(xué)效果。得到以下結(jié)論：CBL與EBM相結(jié)合教學(xué)有利于調(diào)動(dòng)學(xué)生學(xué)習(xí)積極性，提高參與意識(shí)、綜合分析能力、解決問(wèn)題能力、自學(xué)能力、語(yǔ)言表達(dá)能力、獲取信息和評(píng)價(jià)信息能力、團(tuán)結(jié)協(xié)作能力等。CBL與EBM相結(jié)合的教學(xué)模式能很好地提高病理生理學(xué)的教學(xué)效果。

關(guān)鍵詞：病例教學(xué)法；循證醫(yī)學(xué)；水、電解質(zhì)和酸堿平衡教學(xué)

中圖分類號(hào)：G642.4 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1674-9324（2013）14-0216-02

隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)換和人類健康需要的不斷提高，人類不僅僅滿足于有病治病的現(xiàn)狀，而是把預(yù)防疾病放在了更重要的位置，正因?yàn)槿绱耍鞣N各樣的保健食品鋪天蓋地充斥在我們的周圍，尤其是老年人和嬰幼兒還有更年期的女性更關(guān)注保健問(wèn)題，其實(shí)，任何一種保健品都不如保持體內(nèi)環(huán)境的自穩(wěn)狀態(tài)對(duì)人類健康更有意義。由此，本人在講解水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂的過(guò)程中，想了很多現(xiàn)實(shí)問(wèn)題。此外，本人在從事臨床工作20年中，深深體會(huì)到內(nèi)、外、婦、兒任何一個(gè)科室，都離不開(kāi)這一章節(jié)的內(nèi)容，很多鄉(xiāng)村醫(yī)生在臨床治療中由于認(rèn)識(shí)水平和醫(yī)療條件的限制，導(dǎo)致部分農(nóng)村病人死亡的真正原因就是水電解質(zhì)酸堿平衡的紊亂。由此，本章節(jié)不論在日常生活及衛(wèi)生保健中還是在醫(yī)療職業(yè)中都具有不可替代的作用。因此，這一章節(jié)在講解過(guò)程中首先應(yīng)該突出其重要性、實(shí)用性，并具有疑難性，在講解和學(xué)習(xí)過(guò)程中采用病例教學(xué)法與循證醫(yī)學(xué)相結(jié)合的授課模式。

病例教學(xué)法與循證醫(yī)學(xué)教學(xué)方法的含義和關(guān)系。1982年McMaster大學(xué)將循證醫(yī)學(xué)（evidence-based medicine，EBM）引入醫(yī)學(xué)教育，是指一切醫(yī)學(xué)研究和決策均應(yīng)以可靠的科學(xué)成果為依據(jù)[1]。病例教學(xué)法（CBL）核心是“以病例為先導(dǎo)，以問(wèn)題為基礎(chǔ)，以學(xué)生為主體，以教師為主導(dǎo)”的小組討論式教學(xué)法[2]。其特點(diǎn)是打破學(xué)科界限，圍繞問(wèn)題編制綜合課程，以提高學(xué)生學(xué)習(xí)的主動(dòng)性，培養(yǎng)創(chuàng)新能力，提高學(xué)生獲取新知識(shí)、有效運(yùn)用知識(shí)解決新問(wèn)題的能力為教學(xué)目標(biāo)。EBM和CBL兩者的基礎(chǔ)都是從最初的臨床問(wèn)題開(kāi)始進(jìn)行延伸。出現(xiàn)水電解質(zhì)酸堿平衡的紊亂病人，大多有原發(fā)病做基礎(chǔ)，導(dǎo)致水份和（或）電介質(zhì)不同程度的丟失，因此，根據(jù)病的臨床特征，做出正確的診斷并給出治療方案，而病理生理學(xué)所提供的診斷和治療的偱證醫(yī)學(xué)證據(jù)，大多在A級(jí)和B級(jí)，因此在學(xué)習(xí)這一章節(jié)時(shí)，運(yùn)用病例教學(xué)法與循證醫(yī)學(xué)相結(jié)合的教學(xué)方法已經(jīng)取得較好的效果，現(xiàn)將具體策略匯報(bào)如下：

1.復(fù)習(xí)。以往的生理學(xué)和生物化學(xué)兩個(gè)學(xué)科的知識(shí)，了解生理狀態(tài)下，水、電解質(zhì)和酸堿平衡的重要意義，至少需要2學(xué)時(shí)的時(shí)間，磨刀不誤砍柴工，會(huì)起到事半功倍的效果。

2.泛講。水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂的類型原因和病理生理學(xué)過(guò)程及對(duì)機(jī)體的影響，任何一種原因都能夠打破機(jī)體自穩(wěn)狀態(tài)，導(dǎo)致的結(jié)果主要包括脫水、水中毒；高鈉血癥、低鈉血癥；高鉀血癥、低鉀血癥；高鈣血癥、低鈣血癥；高磷血癥、低磷血癥；高鎂血癥、低鎂血癥。還有就是四種酸堿平衡紊亂，每一種情況都有其病因和誘因，由學(xué)生親自做讀書(shū)筆記，進(jìn)行總結(jié)和記憶，課上6個(gè)學(xué)時(shí)，課下需要一周時(shí)間的復(fù)習(xí)和總結(jié)，到下一次上課的時(shí)候，上交讀書(shū)筆記。

3.病例分析。以急性腸炎病人為例，第一步先由老師提出可能出現(xiàn)的水電解酸堿平衡紊亂的類型，并針對(duì)每一種類型進(jìn)行分析，探討其發(fā)生的病因、病理過(guò)程及對(duì)機(jī)體的影響、造成的后果以及處理方案的病理生理學(xué)依據(jù)，這樣走一輪，大約需要2學(xué)時(shí)。然后，再由老師提出第二個(gè)病例，學(xué)生第一次進(jìn)行角色轉(zhuǎn)換，作為一名臨床醫(yī)生，如何分析、診斷這個(gè)病例，并提出治療方案及其病理生理學(xué)依據(jù)。比如流行性出血熱病例，有三大主癥和五期臨床經(jīng)過(guò)，在不同的時(shí)期，水電解質(zhì)酸堿平衡的種類是動(dòng)態(tài)變化的，由學(xué)生結(jié)組課下尋找資料，包括傳染病學(xué)教科書(shū)以及相關(guān)的參考文獻(xiàn)，并進(jìn)行討論，給出正確答案，下一堂課作為老師復(fù)習(xí)提問(wèn)和講解的主要內(nèi)容，大約需要2學(xué)時(shí)。總之，這章節(jié)內(nèi)容講解重復(fù)三次，會(huì)出現(xiàn)如下效果：①大部分學(xué)生迫切希望盡早進(jìn)入臨床醫(yī)生的角色當(dāng)中，對(duì)提高學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣非常有益；②通過(guò)查找資料和結(jié)組討論，擴(kuò)大學(xué)生的知識(shí)面，達(dá)到1+1>2的學(xué)習(xí)效果；③通過(guò)分析和討論病例，尋找癥狀發(fā)生以及治療方案的確定的病理生理學(xué)依據(jù)，培養(yǎng)學(xué)生解決臨床問(wèn)題的最縝密的邏輯思維能力；④體會(huì)水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂在治療疾病過(guò)程中的重要意義，在以后的職業(yè)生涯中，形成永恒的記憶。

4.角色轉(zhuǎn)換。在這一章節(jié)授課中減少醫(yī)療糾紛具有重要意義。本人從醫(yī)20年，一直堅(jiān)持與病人和家屬保持良好溝通，病人開(kāi)始就診，面對(duì)醫(yī)生時(shí)，并沒(méi)有抱著一種要發(fā)起戰(zhàn)爭(zhēng)的心態(tài)，但一定擁有一種戒備或自衛(wèi)的心理。醫(yī)療糾紛的一個(gè)重要原因是醫(yī)學(xué)信息不對(duì)等，病人和家屬不理解我們共同面對(duì)的疾病過(guò)程，造成誤解和糾紛；就水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂現(xiàn)象來(lái)說(shuō)，臨床上確實(shí)有部分病人因?yàn)榧覍倩蜥t(yī)生錯(cuò)誤性的或忽略性的判斷，導(dǎo)致疾病進(jìn)入不可逆階段，最終導(dǎo)致病人死亡，可以說(shuō)病人并不是死于不可治愈的原發(fā)病，而是死于不該發(fā)生的嚴(yán)重的水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂。病理生理學(xué)課程中講解的內(nèi)容在偱證醫(yī)學(xué)理論中的循證依據(jù)大都在A級(jí)，水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂的病因機(jī)制以及處理方案在偱證醫(yī)學(xué)里更是有據(jù)可查。因此，醫(yī)生完全可以給患者和家屬肯定的和正確的解釋和溝通，讓患方理解疾病的階段性和處理方案的正確性，因此，我在病理生理學(xué)授課過(guò)程中，要求學(xué)生進(jìn)行角色轉(zhuǎn)換，面對(duì)病人和家屬時(shí)，能夠把這一連串的問(wèn)題都誠(chéng)懇地主動(dòng)告知我們的服務(wù)對(duì)象，這樣可能會(huì)最大限度地減少醫(yī)療糾紛。

總之，在病理生理學(xué)水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂這一章節(jié)，本人認(rèn)為至少需要10～12學(xué)時(shí)，并認(rèn)識(shí)到其重要性，而最終達(dá)到的實(shí)際效果可能也僅僅是在以后的生活和工作中才能看到，對(duì)于病人單一水電解質(zhì)酸堿平衡的紊亂狀態(tài)能夠很快意識(shí)到，并給予正確處理，復(fù)雜的情況還需要在臨床工作中不斷積累經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)，逐漸成為成熟的醫(yī)務(wù)工作者，成為讓人們信得過(guò)的醫(yī)生。

參考文獻(xiàn)：

[1]聶小蒙，徐曉璐.臨床醫(yī)學(xué)八年制教學(xué)中開(kāi)展循證醫(yī)學(xué)教育的探討[J].西北醫(yī)學(xué)教育，2009，17（3）：460-461.

[2]Jackson J.Case-based learning and reticence in a bilingual context：perceptions of business students in Hong Kong[J].System，2003，（31）：457.

作者簡(jiǎn)介：劉金霞，女，43歲，主任醫(yī)師，教授，醫(yī)學(xué)博士，從事病理生理學(xué)教學(xué)和病毒性肝炎防治等方面的研究。