PBL教學法在急救護理教學中的探討

摘要：探討“以問題為基礎”教學法在急救護理教學中的運用，預見性提出創傷性休克的急救策略及護理配合，提高搶救成功率。方法是對某院2007—2010年216例創傷性休克患者的致傷原因、創傷部位、休克程度、搶救措施、護理特點及轉歸進行分析。結果是治愈242例，治愈率77.56%；死亡率22.44%。死亡原因中失血性休克占34.3%，多臟器功能衰竭20.0%，嚴重顱腦損傷25.7%，嚴重感染20.0%。結論是失血性休克和嚴重顱腦損傷時創傷性休克的主要原因，救治成功與送院時間、搶救措施及護理配合關系密切。

關鍵詞：休克；創傷性；急救；護理

中圖分類號：G642.41 文獻標志碼：A?搖 文章編號：1674-9324（2013）33-0092-02

創傷性休克是急救科多見重癥之一，先將某院2007—2010年創傷性休克患者的急救護理配合分析如下。

一、臨床分析

1.一般資料312例均為2007—2010年急診患者，男202例，女110例，年齡6~76歲，平均年齡38.9歲。休克程度：輕度64例，占20.51%；中度96例，占30.77%；重度152例，占48.72%。致傷原因：車輛傷114例，墜落傷78例，刀傷42例，鈍器傷22例，擠壓傷22例。受傷部位：顱腦損傷為主196例，胸腹部損傷為主66例，脊柱四肢及骨盆損傷為主62例，其中五處以上損傷者24例。

2.搶救措施擴充血容量：根據休克嚴重程度分別建立1~2條靜脈通道，輸入等滲平衡鹽、5%葡萄糖液、羥乙基淀粉酶、低分子右旋糖酐及全血，2小時內總量2000~4000ml，并采用抗休克藥。確保呼吸道通暢：及時給氧，著重保持呼吸道通暢，立即清除呼吸道分泌物，必要時行氣管插管或氣管切開，呼吸機輔助呼吸。積極防治并發癥：抗感染、抗休克、止血、糾正電解質和酸堿平衡紊亂，保護心、腦等重要器官功能，減短搶救時間，為手術贏得時間。

二、結果

1.治療結果：治愈242例，治愈率為77.56%；死亡70例，死亡率為22.44%。

2.死亡原因失血性休克24例，占34.3%；多臟器功能衰竭14例，占20.0%；嚴重顱腦損傷18例，占25.7%；嚴重感染14例，占20.0%。

3.休克嚴重程度與病死率關系：休克程度愈重，死亡率愈高，組間差異均顯著（p﹤0.01）。

三、討論

1.分析創傷導致休克死亡原因。休克絕大多數是因為胸腔或腹腔重要臟器，大血管受到損傷或嚴重顱腦創傷導致損傷，有文獻報道患者死亡25%~35%發生在創傷后數小時左右，其中多數如果可以準確分析創傷發生原因并獲得及時且精準的初期搶救則可以避免死亡。初期要迅速止血，正確運用各部位止血包扎術，有效開放氣道，確保呼吸道通暢，持續維持機體重要臟器，如心、腦等功能，有效擴充血容量等進一步生命支持治療，盡早開展確定性手術。有報道稱可使大量瀕臨死亡的患者復蘇生命，這與正確講解，具體有針對性的準確分析病例、在入院前采取準確有效初期急救技術及迅速高效的正確處理至關重要。急救技能訓練及對創傷型病例的準確分析至有效現場措施，連續以病例教學。本組丟失血容量導致的休克，重型顱腦性損傷等患者為例，因為運送患者入院不及時，或者不能及時有效采取確定性急診手術是導致患者死亡的主要原因。對教學指導中應強調基本知識扎實，運用多學科技能。

2.確實有效的救治措施。救治程序的教學應遵循的原則為氣道有效開放、呼吸維持、循環建立、血容量擴容、嚴密監測生命體征、延續生命支持。其中氣道打開、呼吸維持、循環建立、血容量擴容是處理關鍵，原則是維持生命支持先于確診。因為嚴重的創傷性休克致死原因的救治時間緊迫，應迅速完成生命支持或同時對創傷部位實施有效對癥處理或手術進行探查，這樣既有效處理了創傷，又明確了診斷。教授學生學會現場救治、進一步生命支持及延續生命支持的要點。

3.救治要點及護理配合。①氣道處理與呼吸支持：早期清除氣道內分泌物，嘔吐物及血凝塊，早期預防和處理咽喉部或頸頜部創傷所致組織錯位、污物等而引起的氣道阻塞，必要時行氣管插管或氣管切開，行氣囊或呼吸機輔助呼吸。②心功能支持：大量失血所致休克可發生心肌收縮無力或室顫，此時應迅速施行心肺復蘇。③丟失血容量評估：丟失血容量后患者出現脈搏細速，脈壓差縮小、神志萎靡等早期表現者，提示失血容量大約1000ml左右，血壓下降的則丟失血容量可達1500ml左右，表情逐漸淡漠則丟失血容量多在2000ml以上。對多發性創傷失血量應充分估計，及時提示醫生，以利指導擴容抗休克。④立即建立靜脈通路：建立1~2條靜脈通路，但要教授如何建立正確靜脈，注意避讓回流途中靜脈，不可在創傷部位。如果懷疑患者骨盆骨折，腹膜后出血或血腫時，不可在下腹建立靜脈通道。靜脈留置通道，先抽取血液標本送檢然后再輸液。⑤液體量與速度調控：教授輸液液體分類，先晶后膠。晶體液用量為估計失血量的3~4倍，正確評估出血量，開始15min內應輸入1000ml。學生應學會調定輸液滴速及換算法，擴充血容量，恢復細胞外液功能并改善血管微循環狀態，進一步觀察生命體征及尿量以調整補液速度。學生要學會擴充血容量后末梢循環的觀察，而晶體液輸入量在2000ml左右時應補充400ml的全血或血漿，如若血源困難可先用代血漿替代膠體液。對于失血性休克血紅蛋白低于60g/L或紅細胞積壓低于30%的患者必須設法輸血，嫻熟運用輸液泵、注射泵，準確控制液體量與速度，確保生命安全。⑥血管活性藥物的使用：經擴容后血壓仍不穩定者，應選用多巴胺等血管活性藥物。654-2在抗休克中的作用越來越受到重視。⑦糾正電解質及酸堿平衡紊亂：本組重度休克患者均有不同程度電解質及酸堿平衡紊亂，故應及時進行血液生化及血氣監測。

以創傷性外傷導致患者休克為例的教學方法，課程設計早期如何正確救治的講授是降低患者死亡率和致殘率的首要環節，需要正確定位，準確對癥處理。準確、高效的護理技術運用是完成搶救步驟的關鍵，是急診整體教授急救技術的具體體現。不斷提高教學質量與完善課程體系，應用以問題為中心的教學方法，在融入一系列護理相關技術的同時，傳授思考問題的方法，以提高患者搶救的成功率，降低死亡率，以培養更適應因創傷性導致休克發病率不斷增高的所需要的救治人才。

《急救護理學》在護理學生進臨床前最后一學期開設，為臨床實習奠定更好的基礎，尤其是急重癥患者的救護必須爭分奪秒，嫻熟的護理配合是挽救患者的要素。在教學中教師要有意識的強調這些，以更好的為患者服務。