PBL在留學生臨床醫學呼吸病教學中的應用

摘要：近年來，隨著我國教育改革開放的深入及國內醫學教育影響力的提高，接受海外留學生的醫學院校也逐漸增多。蘇州大學自2004年起招收以南亞各國為主的醫學留學生。

關鍵詞：PBL；臨床醫學；呼吸病；教學

中圖分類號：G712？搖 文獻標志碼：A 文章編號：1674-9324（2013）16-0153-02

由于臨床醫學是理論和實踐并重的科學，涉外醫學教學對學生和教師英語能力、有效溝通技巧及國內一貫的機械式講授教學模式都形成較大的挑戰。近年來，我們嘗試采用基于問題的教學模式（problem-based learning，PBL）進行留學生呼吸病教學，取得了較好的教學效果。本文就我們應用PBL教學模式后，在醫學留學生呼吸病臨床教學中所獲得的體會，做了簡要總結。

一、留學生醫學教學中的現狀和問題

南亞各國留學生生源質量參差不一，漢語水平幾乎無專業溝通能力，英語地方口音較重，盡管大部分的學生通過了前期的醫學基礎知識考試，但掌握醫學基礎知識的深度和廣度并不令人滿意。而為保持醫學教學內容的系統性和完整性，我們起初的臨床醫學教育基本保留原來的“傳統教學”模式，即和對本土學生一樣，采用以教師課堂講授為主的模式。但我們發現，在這種教學過程中，師生之間在教學問題上缺乏主動互動、教師不易及時發現學生未理解或理解錯誤的問題，學生則可能因無法理解的問題逐漸累積而逐漸對學習產生厭倦情緒，造成惡性循環，突出表現在國外一學生在臨床實習中對解決實際問題無從下手。盡管近年來，臨床醫學教師的專業外語水平有了長足進步，但多集中在專業SCI、EI論文的書面領域，因缺乏英語的直接溝通環境，能完整流利地表達專業教學內容的教師，尤其是資深教師依然十分欠缺。此外，呼吸系統疾病病種繁多、高齡患者較多、與其他基礎病并存現象突出、疾病表現復雜、癥狀體征不典型等情況明顯增加了臨床教學和實習中困難。且由于教學大綱課時所限，教學進度較快。在非英文大環境下用英文教學，理論和實踐容易脫節，如果不能及時掌握教學內容并認真反復實踐，那么對外國醫學生快速適應未來的行醫生涯十分不利。

二、留學生呼吸內科教學PBL教學模式的初步嘗試

PBL（problem-based learning）教學模式是1969年美國神經學家Howard Barrows在加拿大Mc Master大學首先創立，并首次將其應用于醫學教育領域。PBL以解決問題為中心，強調學習者的主動學習，重視學習者間交流合作，突出外部支持與引導在探索學習中的作用。它利用現實世界中常見實際問題激發學生的求知欲，讓學生通過查閱檢索書籍、期刊雜志和網絡資源、和他人討論等途徑來解決問題，并在此過程中對新舊知識結構重新整合，在科學合理的框架下模糊各學科的界限，突出了相關學科的橫向聯系，是一種培養學習者自主學習能力和提高思維技能的行之有效的教學方法。在我國，PBL教學法處于起步和探索階段，僅有部分學校開展相關試點。近年來，我們在針對留學生的PBL教學中進行了下列工作：①由有國外留學經歷的主任醫師帶領數位外語基礎好的主治醫師作為教學團隊。對理論教學開展集體備課，以便熟悉教學內容，集體討論難點和重點，提綱挈領制作好教學幻燈片。在講授某一疾病前精心準備臨床病例，選擇臨床資料完整、疾病過程典型及非典型病例各2～3例作為教學病例，將起病特點、癥狀、治療過程、影像學及實驗室表現制作成圖文并茂的幻燈片，然后圍繞疾病的病因、發病機理、診斷和鑒別診斷及治療原則逐層提出問題，引導學生思考，掌握該疾病的共性和個性，最終使學生熟練掌握該疾病的臨床診治途徑。②在教學前，提前通知學生做好預習并復習與本課程相關的內容。如在“呼吸衰竭”內容的講授前，要求學生復習務必熟悉病理生理學血氣分析的相關名詞、正常值及相關意義。以“肺炎”課程為例，我們首先通過一個典型臨床病例的演示，提出如下問題：肺炎的診斷標準是什么？常見誘因有哪些？典型肺炎和非典型肺炎的臨床表現、體征、影像學和實驗室指標、選擇的治療藥物各有何不同？如何評價肺炎的嚴重性及判斷初始經驗抗菌素治療是否有效？如何和影像學上類似肺炎的疾病如肺水腫、肺栓塞、肺不張、腫瘤導致的阻塞性肺炎進行鑒別診斷？如何認識混合感染及病原菌耐藥問題等。通過上述學習，學生不但掌握了肺炎診斷和治療的臨床路徑，也復習和鞏固了既往所學微生物學、藥理學、影像學的相關知識，同時延伸了解了呼吸系統其他常見疾病，對快速適應臨床實習幫助很大。此外，在教學過程中，我們以學生為中心進行分組討論，學生有充分時間表達和展示自己的想法并和其他同學及指導教師溝通，明顯激發了學生對呼吸病學的學習興趣和熱情，部分學生更是在課前花了充分時間進行準備，和以往學生被動聽課的沉悶氣氛大相徑庭。

在留學生臨床見習和實習過程中，大部分醫院為了避免醫療糾紛的發生，對無資質的實習醫師的臨床實踐活動做出了種種限制。此外留學生和中國廣大患者尤其是老年患者中多存在語言障礙，臨床實踐的機會比中國醫學生更少，嚴重影響了臨床教學質量。為解決這種矛盾，我們在實習教學中進行了下列工作：①入科前先進行實習指南教育，向國外醫學生詳細介紹病房環境、工作制度、住院病患構成的大致情況等，讓學生對呼吸科病房有初步認識；帶教老師也對留學生的英文和中文語言表達能力等基本情況有一定的了解。問診前教師模擬患者回答學生問診，體檢則由學生通過人體模型或彼此間互相演練，要求熟練掌握問診及專科體檢相關技巧。②設計實習前問題，選擇對教學活動理解和依從性好的輕-中度疾病患者。讓中文語言溝通能力強的學生主導問診和體檢，教師和其他學生進行觀摩，學生可隨時向帶教老師提出相關的問題。③教師就帶教病例預先提出若干問題，要求學生通過自己詢問病史、查體、閱片及看化驗結果、查閱相關書籍，提交口頭及書面報告。如：如何評估COPD的嚴重性？學生會就患者的慢性咳嗽、呼吸困難的癥狀、肺功能檢查氣流受限的程度、既往史中疾病急性加重的次數進行一系列調研，最后獲得問題的答案。④臨床見習結束后，我們在演示教室以集體討論和個別提問相結合的方式，匯集實習生對臨床病例的看法，討論過程中授課教師起到的啟發和引導的作用，討論后教師進行分析、總結，歸納本課程的重點難點。

三、醫學留學生PBL教學模式中的注意事項

針對醫學留學生進行PBL教學時，充分考慮不同留學生來源的具體情況，對他們群體和個人的性格特點有所了解，使教學更個體化且有針對性。

教學內容要緊扣大綱要求，選擇一些典型的、具有代表性的患者病案，如社區獲得性肺炎、支氣管哮喘、COPD、肺心病、呼吸衰竭、自發性氣胸和胸膜積液、原發性肺癌、肺結核等疾病，癥狀既典型又有變異者最佳、而疾病發展和診療過程符合規范。理論教學和實習教學中所提出問題要求突出呼吸內科疾病診療特點，具有啟發性、實用性，有助于對呼吸系統疾病舉一反三、由此及彼、融會貫通。學生以一個具體的臨床問題或是疑難病例引出討論，聯系相關的基礎和臨床知識，并帶著各自觀點進行充分和開放的小組討論，并將所獲得的資料、信息等彼此進行交流、補充、共享，反復查詢分析，直至解決問題。整個過程中教師做引導，統一解答學生們提出來的問題，最后做總結，使學生對所討論的問題達成共識。PBL教學模式對教師和學生提出了更高和更新的要求。PBL中心雖然是學生，但對教師的要求更高，教師不僅是知識的講授者，而是學生學習內容的組織者、引導者。尤其是采用雙語教學的情況下，教師的外語能力和在較高水平上對教學內容的掌控程度是教學成功與否的關鍵。

有研究對比了PBL教學和常規講授教學的效果發現：前者的優勢主要表現在各項臨床操作能力、體檢動手能力、影像學資料的閱片和分析能力的提高；病案書寫更具條理性、對陽性和重要的陰性癥狀和體征描述全面細致，病案充分體現了鑒別思維能力；口試中表述清晰、回答全面，發言頻率次數明顯高于對照組，課堂氣氛活躍；文獻檢索能力較強，檢索的文獻質量高。

我們的經驗進一步顯示留學生能很快適應并普遍樂于接受PBL教學方法。在整個過程中，學生主動參與學習的積極性提高了，自主預習相關課程的內容，從而培養了學生獨立思考、分析和解決問題的能力和團隊協作精神。采用PBL教學法使醫學留學生的提問能力、討論能力、語言表達能力及與患者、患者家屬的雙語溝通能力都得到了進一步的提高。讓他們在異國學習高難度的醫學學科時不再畏懼，建立了學習的信心并感受到了學習的樂趣。在實習過程中，學生根據提出的問題，運用所學知識自主對病例進行臨床資料收集，鍛煉了學生的臨床思維能力；通過問題的討論，充分發揮了學生的主觀能動性和創造性思維，讓抽象難學的內容形象化、具體化。通過教師的總結，進一步加強了學生對知識的掌握，達到了提出問題一思考問題-解決問題的良性循環，使所學內容更加系統和完整。PBL教學模式在探索性人才培養方面具有更多優勢。我們發現部分留學生在進入科研或臨床型研究生階段學習后，發現科學問題、設計研究方案、尋找解決方法、修正實驗路徑、總結成文及口頭匯報能力都較往屆學生明顯進步，論文發表的雜志級別也較往年有了提高，因此，該教學模式值得在今后的各類教學中進一步推廣。

參考文獻：

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