氯吡格雷與質子泵抑制劑的相互作用

蔣蔚茹 鐘良

（復旦大學附屬華山醫院消化科 上海 200040）

急性冠脈綜合征（acute coronary syndrome, ACS）和經皮冠狀動脈介入治療術（percutaneous coronary intervention, PCI）后的患者具有很高的再次發生心肌梗死的風險。對此，心血管疾病醫生建議，這類患者應接受抗血小板治療（antiplatelet therapy, APT）以預防再次發生心肌梗死。氯吡格雷和阿司匹林是目前最常用的APT藥物。然而，服用APT藥物最讓人擔心的是會明顯提高消化道出血風險。合用質子泵抑制劑（proton pump inhibitor, PPI）可顯著降低APT藥物的消化道出血風險。2008年美國心臟病協會、美國心臟病學會和美國胃腸病學會專家共識推薦，大于60歲的心肌梗死患者在接受阿司匹林和氯吡格雷聯合APT的同時需加用PPI，以預防消化道出血[1]。

但近年來的研究表明，PPI會降低氯吡格雷的抗血小板聚集作用，由此提高心血管事件發生風險。這可能源自氯吡格雷與PPI因競爭同一肝臟細胞色素P450酶（cytochrome P450, CYP450）的同功酶CYP 2C19而發生的藥物相互作用。這些研究結果無疑對氯吡格雷合用PPI的合理性提出了質疑。

氯吡格雷和PPI都是常用處方藥，使用人群龐大。因此，在氯吡格雷合用PPI時是否會因藥物的相互作用而削弱氯吡格雷的抗血小板作用、由此導致心血管事件增加是一個值得關注的問題。獲得此問題的答案將有助于指導臨床正確使用氯吡格雷，從而造福于廣大患者。

1 氯吡格雷與PPI的代謝途徑

1.1 氯吡格雷

氯吡格雷是一種噻吩并吡啶衍生物，通過阻斷血小板表面的二磷酸腺苷受體P2Y12受體而抑制二磷酸腺苷激活血小板。氯吡格雷為無活性的前藥，需經CYP450介導轉化為有活性的代謝產物后才會產生抗血小板作用?！?br>