中醫(yī)藥治療真性紅細(xì)胞增多癥研究進(jìn)展

范 華 杜 昊

(天津中醫(yī)藥大學(xué)2010級(jí)碩士研究生，天津 300193)

真性紅細(xì)胞增多癥(polycythemia vera，PV)是一種原因未明的造血干細(xì)胞克隆性疾病，屬骨髓增殖性疾病范疇。臨床上以紅細(xì)胞計(jì)數(shù)及容量顯著增多為特點(diǎn)，以多血質(zhì)及高黏滯血癥所致臨床癥狀為主要表現(xiàn)，常伴有脾大。PV有惡性變傾向，晚期可發(fā)展為白血病、骨髓纖維化等，預(yù)后不佳。中醫(yī)學(xué)對(duì)PV的病因病機(jī)認(rèn)識(shí)、辨證治療等均有獨(dú)到之處。茲將近年來中醫(yī)藥治療PV研究進(jìn)展綜述如下。

1 病名

中醫(yī)學(xué)中雖無PV的病名，但與PV臨床癥狀類似的癥狀描述頗多，《靈樞·百病始生》載:“若內(nèi)傷于憂怒，則氣上逆，氣上逆則六輸不通，溫氣不行，凝血蘊(yùn)里而不散，津液澀滲，著而不去，而積皆成矣。”《靈樞·海論》載:“氣海有余者，氣滿胸中，免息面赤。”《血證論·臟腑病機(jī)論》指出“設(shè)木郁有火，則血不和，火發(fā)為怒，則血橫決……怒太甚則狂，火太甚則頰腫面青，目赤頭痛”。《金匱要略》指出“病人胸滿，唇萎、舌青……為有瘀血”。《溫疫論補(bǔ)注·蓄血》指出“邪熱久羈，無由以泄，血為熱搏，留于經(jīng)絡(luò)，敗為紫血”。基于上述中醫(yī)學(xué)相關(guān)癥狀描述，現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)認(rèn)為可將PV歸屬于蓄血證、瘀證、血證、癥瘕等范疇。楊淑蓮等［1］認(rèn)為，血癥更能概括 PV瘀、血、癥的臨床特點(diǎn)，符合中醫(yī)學(xué)對(duì)PV病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)。

2 病因病機(jī)

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，PV病位在奇恒之腑—髓，涉及肝、脾、腎三臟，基本病理改變?yōu)轲鲅獌?nèi)停。PV病因不外內(nèi)因、外因2個(gè)方面，外因與外感邪毒、煩勞過度、飲食不節(jié)有關(guān)，內(nèi)因與情志郁結(jié)、體質(zhì)陽盛、肝實(shí)陽亢、陰水虧弱有關(guān)，內(nèi)外合因，終致骨髓增生亢進(jìn)，血?dú)膺^盛，血瘀氣滯而發(fā)為PV［2］。根據(jù)患者的不同體質(zhì)或病程的不同階段，可兼有氣滯、血熱、痰濕、脾虛、陰傷等病機(jī)并見。若七情內(nèi)傷，情志郁結(jié)，肝氣不舒，肝郁氣滯，而成氣滯血瘀之證;若感邪致邪熱內(nèi)蘊(yùn)，熱郁血分，血行瘀滯，而成肝熱血瘀、血?dú)馐?shí)之證，以瘀血為本，肝火血熱為標(biāo)［3］;若素體陽盛，嗜酒和嗜食肥甘、辛辣等，致內(nèi)生濕熱，痰濕與熱搏結(jié)，化燥灼津，以致血行不暢，而成痰濕瘀結(jié)之證［4］;脾主運(yùn)化，主統(tǒng)血，《血證論》指出“血之運(yùn)行上下，全賴乎脾”，另《難經(jīng)·四十二難》指出“脾裹血”，故靳旭紅等［5］認(rèn)為PV發(fā)病以老年患者多見，因年高體弱，脾氣衰憊，運(yùn)行無力，久而血脈瘀滯;亦有王麗等［6］、韋巧玲［7］認(rèn)為患者素體為陰虛內(nèi)熱體質(zhì)，或陰虧陽盛，內(nèi)蒸骨髓，或耗氣傷血，致瘀血阻絡(luò)。《醫(yī)林改錯(cuò)》指出“無論何處皆有氣血，氣無形不能結(jié)塊，結(jié)塊者必有形之血也，血受寒則凝結(jié)成塊，血受熱則煎熬成塊”，故或氣滯而血行受阻，或痰濁阻于脈絡(luò)，或邪熱入血煎熬血液，或氣虛而血運(yùn)遲緩，終致氣滯血瘀之病理表現(xiàn)，并貫穿整個(gè)疾病病程始終。

3 辨證論治

長期以來中醫(yī)辨證治療PV無統(tǒng)一的治療方案，均為各醫(yī)家據(jù)其臨床經(jīng)驗(yàn)分型論治。我們總結(jié)近年來中醫(yī)治療PV相關(guān)文獻(xiàn)，應(yīng)用疾病分期、辨證與辨病相結(jié)合的方法將PV辨證分為瘀血內(nèi)阻、肝郁氣滯型，瘀血內(nèi)阻、肝膽火旺型，瘀血內(nèi)阻、邪熱內(nèi)蘊(yùn)型，瘀血內(nèi)阻、痰濕內(nèi)蘊(yùn)型，瘀血內(nèi)阻、肝腎陰虛型，瘀血內(nèi)阻、氣血兩虛型［8］，并總結(jié)各型治療原則如下。

3.1 疏肝行氣，活血化瘀 氣為血之帥，血為氣之母，氣行則血行，氣滯血瘀為貫穿PV始終的基本病機(jī)，故以疏肝行氣、活血化瘀為基本治則，《血證論》指出“凡瘀血，急以祛瘀為要”。史奎鈞認(rèn)為不同的患者或在病情的不同階段應(yīng)采取不同的化瘀法［7］。崔徐江等［9］以血府逐瘀湯為基本方治療PV，根據(jù)具體病情適當(dāng)調(diào)整用藥及劑量，藥物組成:桃仁、紅花、川芎、赤芍藥、生地黃、柴胡、枳殼、桔梗、牛膝、甘草、丹參。病情較重、血紅蛋白(Hgb)含量高時(shí)，適當(dāng)加用三棱、莪術(shù)、土鱉蟲以破血逐瘀，取得良好的臨床療效。

3.2 清肝瀉火，活血化瘀 肝主疏泄，調(diào)節(jié)氣機(jī)，若肝木失調(diào)，氣火偏旺，致脈絡(luò)瘀阻，治宜活血化瘀，清肝瀉火，清瀉肝之火熱，疏化肝之瘀滯，病情得以緩解。代喜平等［10］以清肝化瘀中藥［藥物組成:龍膽草、梔子、黃芩、青黛粉(包煎)、醋柴胡、牡丹皮、赤芍藥、桃仁、當(dāng)歸、生地黃、牛膝、炙甘草］口服治療PV 15例，療程至少6個(gè)月。結(jié)果:治療后Hgb顯著下降;完全緩解和臨床緩解共5例，好轉(zhuǎn)7例，無效3例，總有效率80%。李慎賢等［11］應(yīng)用龍膽瀉肝湯加減治療PV 55例。結(jié)果:臨床緩解38例(69.09%)，好轉(zhuǎn)10例(18.18%)，無效7 例(12.73%)，總有效率87.27%。經(jīng)3～10年隨訪，病情穩(wěn)定無復(fù)發(fā)46例，病情反復(fù)5例，失訪4例。

3.3 清熱解毒，涼血化瘀 熱邪內(nèi)陷營血，血熱互結(jié)，使血液黏滯而運(yùn)行不暢，治宜清熱解毒，涼血祛瘀。李德福等［12］認(rèn)為，PV 早期是熱毒入營血，治宜清熱解毒，涼血祛瘀，方用犀角地黃湯加味(藥物組成:犀角、生地黃、白芍藥、赤芍藥、玄參、牡丹皮、金銀花、山藥、甘草、白花蛇舌草等)。張峰等［13］認(rèn)為PV以血瘀邪毒壅滯為主，治宜活血解毒，協(xié)調(diào)肝、脾、腎三臟功能，調(diào)節(jié)氣血，應(yīng)用活血解毒法治療PV 12例。結(jié)果:顯效8例，有效2例，無效2例，總有效率83.2%。

3.4 化痰祛濕，活血化瘀 痰、濕、熱搏結(jié)，耗傷津液，血行不暢致痰濕瘀結(jié)，治宜化痰祛濕，活血化瘀。潘銘等［8］認(rèn)為，PV 患者出現(xiàn)頭昏頭重，嗜睡，胸脅脹滿，胃脘痞悶，食欲不振，體倦乏力，舌質(zhì)淡胖，苔白膩或黃膩，脈滑或滑數(shù)等，屬痰濕瘀阻型，治療可選用半夏白術(shù)天麻湯、黃連溫膽湯、通竅活血湯合方加減，藥物組成:麝香、清半夏、丹參、桃仁、紅花、天麻、茯苓、蒼術(shù)、白術(shù)、陳皮、薏苡仁、柴胡、枳殼、竹茹、石菖蒲、膽南星、黃連、蟬蛻、生甘草、生姜、大棗，驗(yàn)之臨床，療效顯著。

3.5 益腎養(yǎng)陰，活血化瘀 血瘀日久化熱，瘀熱內(nèi)結(jié)，耗傷陰血或素體陰虛內(nèi)熱，故應(yīng)在活血化瘀基礎(chǔ)上酌加滋陰養(yǎng)血之品，扶正祛邪，標(biāo)本兼治。趙珍品等［14］根據(jù)PV存在血瘀、瘀熱傷陰的病機(jī)，應(yīng)用活血養(yǎng)陰法治療PV 10例，藥物組成:桃仁、當(dāng)歸、紅花、川芎、生地黃、沙參、女貞子、墨旱蓮、赤芍藥、龜版、鱉甲、桑椹，療程6個(gè)月以上。結(jié)果:臨床緩解7例，好轉(zhuǎn)3例，總有效率100%。治療后紅細(xì)胞計(jì)數(shù)(RBC)、Hgb、白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)、血小板計(jì)數(shù)(PLT)均顯著降低。姜松鶴認(rèn)為，PV的病機(jī)為陰虛火旺瘀滯，治以養(yǎng)陰活血化瘀為主，根據(jù)患者病程的不同階段，養(yǎng)陰采取“陽中求陰”之法，治療PV 1例，療程3個(gè)月，治療后患者Hgb由216 g/L降至143 g/L，隨訪 2年未復(fù)發(fā)［15］。

3.6 益氣養(yǎng)血，活血化瘀 PV患者無論初期以何病因發(fā)病，隨著病程延長，病情進(jìn)展，后期均會(huì)出現(xiàn)氣短懶言、心悸、體倦乏力等氣血虧虛表現(xiàn)，故后期治療應(yīng)酌加益氣養(yǎng)血之品。余丹等［16］在紅細(xì)胞單采及注射用重組人干擾素α-2a治療基礎(chǔ)上加用血栓通膠囊及參芪扶正注射液治療PV 23例，并與對(duì)照組單純應(yīng)用紅細(xì)胞單采及注射用重組人干擾素α-2a治療23例對(duì)照觀察。結(jié)果:治療組各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)均較對(duì)照組改善，療效明顯優(yōu)于對(duì)照組。

4 古方新用

5 單藥

5.1 大薊 大薊具有涼血消瘀作用，《本草新編》指出“大薊，破血止血甚奇”。劉育明［19］認(rèn)為，大劑量大薊與土鱉蟲、水蛭等活血破瘀藥配合應(yīng)用，能增強(qiáng)活血破血的功效，改善血液的高凝、高黏滯狀態(tài)，降低RBC，從而消除因RBC增多、血液高黏滯狀態(tài)所致的一系列癥狀和體征，其應(yīng)用大劑量大薊為主辨治PV 1例，經(jīng)2個(gè)月治療，患者Hgb由200 g/L降至144 g/L。

5.2 水蛭 水蛭為噬血之物，專入血分，善于搜剔瘀血，功在涼血破瘀，消積散結(jié)。《神農(nóng)本草經(jīng)》指出水蛭“味咸平，主逐惡血、瘀血，月閉，破血瘕積聚，無子，利水道”。張霆［20］認(rèn)為，PV是毒邪膠結(jié)、瘀血內(nèi)阻為患，治宜破血散結(jié)，扶正培本，重用生水蛭治療PV，經(jīng)治PV患者血常規(guī)、骨髓實(shí)驗(yàn)室檢查均基本恢復(fù)正常，隨訪2年未復(fù)發(fā)。

5.3 柴胡 柴胡具有疏肝解郁、退熱的作用。《本草綱目》指出柴胡“平肝、膽、三焦、包絡(luò)相火，及頭痛、眩暈，目昏、赤痛障翳，耳聾鳴”，PV患者多表現(xiàn)頭痛、頭脹、眩暈、耳鳴等癥狀，故可用柴胡緩解PV患者的以上癥狀。王寶金［21］從PV的病機(jī)入手，兼顧造血干細(xì)胞的分化方式及柴胡的現(xiàn)代藥理機(jī)制，應(yīng)用中醫(yī)同氣相求理論，科學(xué)論證了柴胡能夠特異性誘導(dǎo)紅系祖細(xì)胞的凋亡來治療PV。

5.4 玄參 《本草正義》指出“玄參，稟至陰之性，專主熱病，味苦則泄降下行，故能治臟腑熱結(jié)等證。味又辛而微咸，故直走血分而通血瘀”。張子臻等［22］根據(jù)PV病性為本虛標(biāo)實(shí)，玄參功善清熱解毒，滋陰降火，散結(jié)消癰，故其利用大劑量玄參治療PV，病情控制后，緩解期堅(jiān)持服用2年余，諸癥悉除，療效滿意。

結(jié) 語 近年來，中醫(yī)對(duì)PV的研究已取得了一定進(jìn)展，但仍存在一些不足。①目前中醫(yī)治療PV的病例數(shù)較少，多為個(gè)案報(bào)道，缺乏大樣本、多中心的臨床研究。②在實(shí)驗(yàn)中仍存在缺陷，尚缺乏動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和深入有效的中藥藥理研究，故仍需不斷借鑒現(xiàn)代醫(yī)學(xué)最新的研究方法和思路，進(jìn)一步開展實(shí)驗(yàn)研究，使中醫(yī)藥治療PV得到分子生物學(xué)方面的支持。中醫(yī)藥治療PV具有簡單易行、副作用小、療效顯著等優(yōu)勢，開發(fā)中醫(yī)藥治療PV臨床前景廣闊，應(yīng)進(jìn)一步深入探討其機(jī)制和方法，從多角度證實(shí)中醫(yī)藥治療PV的有效性。

(指導(dǎo)老師:楊淑蓮、王茂生)

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