2種手術方法治療高位復雜性肛瘺對比研究

孫秀英 于艷麗

(河北省唐山市豐南區柳樹中心衛生院外科，河北 豐南 063306)

肛瘺是臨床常見病、多發病。高位復雜性肛瘺由于病變位置高，管道多且彎曲復雜，常有支管、深部死腔，并發癥多，臨床治療比較棘手，是當今肛腸界公認的難題[1]。目前，國內主要采用傳統掛線療法治療高位復雜性肛瘺，但存在手術治療時間及愈合時間長等缺點[2-3]。2007-12—2011-12，我們采用竇道切開曠置結合墊壓法治療高位復雜性肛瘺30例，并與掛線療法治療30例對照觀察，結果如下。

1 資料與方法

1.2 診斷及排除標準 依據《中醫病證診斷療效標準》[4]確診。排除心血管、肝、腎及造血系統等嚴重原發性疾病；結核感染肛瘺、克羅恩病并發肛瘺、癌性肛瘺及肛周濕疹等疾病。

1.3 治療方法 所有患者術前均根據癥狀、體征和B超等判斷肛瘺走向及所在間隙，均采用連續硬膜外麻醉，取膀胱截石位或患側臥位，常規消毒、鋪巾。直腸指診結合探針探查，尋找內口及支管情況，分清主管、支管，查清內口、主管及支管的走向和位置關系。對于既往有手術史，術后復發的患者，以上方法不能奏效情況下，可在碘酒造影及B超輔助下，或術中采用亞甲藍注射做瘺管標志，直接標定殘留死腔及外口和內口的位置。

1.3.1 治療組 采用竇道切開曠置法。總體治療原則是切除或切開原發感染灶，即瘺管內口。于前正中或后正中主瘺管近肛緣處作一長約1.0 cm弧形切口，切除外口，鉗夾外口處皮膚軟組織，并沿瘺管的具體走行于正常皮膚軟組織下潛行切除瘺管，注意保留瘺管走行表面正常的皮膚組織。于近肛緣的外口處再做一近端切口，從此切口開始切除齒線處感染灶及原發內口，潛行切除位于齒線上方至肛管直腸環及以上的瘺管至管腔頂部，并用刮匙刮除腐爛組織及增生的肉芽組織，曠置瘺管。術畢，查無活動性出血后，創面放置藻酸鈣敷料填充，并放置引流管及無菌紗布敷料加壓包扎。

1.3.2 對照組 采用傳統切開掛線療法，在術中探明瘺管的具體走行和數目后，將探針從外口探入，通過手指在肛內引導，從內口穿出，對于內口不明顯的患者，探針從主管最高位盲端穿出，探針引出肛門外，切開瘺管表面組織至齒狀線部位，清除感染灶及內口，將橡皮筋在探針的引導下，由外口切口至肛管直腸環內口或人造內口處穿出，拉緊并予絲線結扎固定。其余方法同治療組。

1.3.3 術后處理 2組術后均以碘伏消毒，常規換藥，堅持每日溫鹽水坐浴，配合生肌活血化瘀中藥熏洗，以保持局部清潔，并常規應用抗生素3～5 d。治療組在創面無明顯滲出，肉芽組織新鮮后，于每次換藥時對保留的曠置管腔的皮膚表面施以無菌棉包加壓，并用膠布固定，直至管腔粘連愈合。

1.4 觀察指標 觀察2組術后第2、7 d創面滲出、疼痛及發熱情況，評分標準[5]見表1。隨訪6個月，統計復發情況。

表1 術后滲出、發熱及疼痛評分標準

1.5 療效標準 治愈：癥狀及體征消失，創口愈合；好轉：癥狀及體征改善，創口未愈；無效：癥狀及體征均無變化[4]。

1.6 統計學方法 采用SPSS 17.0統計學軟件進行統計學分析，計數資料采用χ2檢驗，等級資料采用Ridit分析。

2 結 果

2.1 2組臨床療效比較 治療組30例，治愈28例，好轉2例，未愈0例，治愈率93.3%；對照組30例，治愈22例，好轉6例，未愈2例，治愈率73.3%，2組治愈率比較差異有統計學意義(P<0.05)，治療組臨床療效優于對照組。

2.2 2組術后2、7 d創面滲出、疼痛及發熱情況比較 見表2。

表2 2組術后2、7 d創面滲出、疼痛及發熱情況比較 例

經Ridit分析，治療組術后2、7 d創面滲出、疼痛及發熱情況均較對照組同期輕(P<0.05)

2.3 2組復發情況 治療組30例，復發2例，復發率6.7%；對照組30例，復發3例，復發率10.0%。2組復發率比較差異無統計學意義(P>0.05)。2組均未出現肛門狹窄或鎖孔樣畸形，未出現肛門功能失禁，肛門外觀恢復滿意。

3 討 論

高位復雜性肛瘺由于瘺道穿過肛管外括約肌深部，且有支瘺管存在，內口難以探查，治療難度大，故又稱為難治性肛瘺[1]，手術是其主要方法，根據患者的不同情況而采用不同的手術方法是治療成功的關鍵。當今肛腸外科發展的方向是微創，損傷小，不影響肛門功能[6]。手術時若想一次治愈高位復雜性肛瘺，就必須切斷肛門括約肌，但此種治療方法會導致肛門失禁；若保留肛門括約肌功能而未能充分切開，術后復發率高。如治療方法選擇不當，不僅可以引起肛門失禁、畸形，甚至會造成肛瘺久治不愈。因此，如何選擇一種微創，損傷小，不影響肛門功能的治療方法，既保留肛門括約肌功能，又最大限度地降低手術復發率，提高患者生活質量，是困擾肛腸外科醫師的難題之一[1]。陳振康等[7]通過長期臨床實踐研究發現，采用傳統切開掛線療法治療高位復雜性肛瘺雖然能夠較好的解決術中肛門括約肌被完全切斷而引起的肛門失禁問題，但術后的切割疼痛、肛門滲出等不適癥狀較為明顯，且掛線切割與組織生長不完全同步，容易造成切割口緩慢愈合，增加了患者的治療時間。

臨床觀察發現，采用竇道切開曠置法治療高位復雜性肛瘺，治療效果優良，復發率低，是可供選擇的有效治療方法。與傳統掛線療法比較，具有以下優點：①對肛瘺外口與瘺管及內口與主管內端部分，未予完全切開，而是采用曠置的方法，縮短了手術時間，手術創面小，避免了肛周過多組織的損傷，起到了微創切口解決高位復雜性肛瘺的作用；②對肛緣與內口之間瘺管予以切開，同時切除感染灶，徹底清創壞死組織，保持支瘺管內肉芽組織新鮮，達到了充分引流的目的和作用，減少了術后復發；③對括約肌損傷輕，最大限度地保持了肛門括約肌的解剖學完整性，最大程度地保留了肛門功能；④無傳統掛線切割術后的疼痛，術后傷口滲出、發熱較傳統切割掛線療法少；⑤配合瘺管表面墊壓的方法，使組織間充分粘連，加速了曠置管腔的愈合時間。但治療過程中應注意引流通暢，防止和避免假性愈合。竇道切開曠置結合墊壓法治療高位復雜性肛瘺，手術操作簡便，創傷小，患者痛苦小，恢復快，臨床效果滿意，術后肛門外觀及功能恢復滿意，是治療高位復雜性肛瘺的有效方法，值得臨床推廣應用。

[1] 徐靖，陳勝波，孫棟森，等.高位復雜肛瘺的治療[J].中國醫刊，2011，46(9)：31-35.

[2] 王猛，蔣進廣，陳娟.低位切開高位掛線治療復雜性肛瘺24例[J].中國中西醫結合外科雜志，2011，17(6)：632-633.

[3] 雷超，王業皇.掛線療法對高位肛瘺的治療進展[J].結直腸肛門外科，2011，17(2)：125-127.

[4] 國家中醫藥管理局.中醫病證診斷療效標準[S].南京：南京大學出版社，1994：133.

[5] Zhang JT，Zhou WL，Yuan CH，et al.New type of seton with irrigating tube for the treatment of high complex anal fistula：a simple and effective instrument[J].J Int Med Res，2011，39(6)：2414-2420.

[6] 施捷，金杰.開窗對口引流術結合中藥治療高位復雜性肛瘺73例臨床觀察[J].河北中醫，2012，34(1)：63-65.

[7] 陳振康，季利江，翁立平.分段切開、多重掛線術治療高位復雜性肛瘺療效觀察[J].現代中西醫結合雜志，2010，19(31)：3410-3411.