剖宮產術中娩頭困難129例原因及處理

張秀芬， 徐慧麗， 張立榮， 李淑芬， 劉玉琴

(河北省遷西縣人民醫院， 河北 遷西 064300)

近年來，剖宮產術已成為處理高危妊娠的重要手段，但術中經常難免會遇到胎頭娩出困難問題，一旦出現娩頭困難，會延長胎兒娩出時間，將對胎兒造成不同程度的損傷，若娩頭時間超過150s，胎兒誤吸羊水及新生兒窒息發生率明顯增加［1］。如處理不當或不及時，不僅易造成新生兒損傷或窒息甚或死亡，而且會造成產婦子宮切口撕裂致大出血等并發癥發生，對母嬰的危害性都很大。筆者綜合臨床分析，就我院近年來剖宮產術中129例發生胎頭娩出困難的影響因素、處理及預防對策作以下探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料:我院近年來剖宮產術中發生娩頭困難129例，其中初產婦85例，經產婦44例，年齡24－38歲，孕周34－42周。經采用正確處理對策，均取得滿意臨床效果。產后所有產婦均無并發癥發生。新生兒娩頭時間為34－140s，發生新生兒輕度窒息16例，無重度窒息發生，無1例新生兒損傷，無1例新生兒死亡。

1.2 娩頭困難判斷標準:凡徒手取胎頭一次未成功者為娩頭困難［2］。

1.3 手術方法:按照李順英等介紹的改良式剖宮產術方法，均采用硬膜外麻醉［3］。

2 結果

本組資料顯示導致娩頭困難與下列因素有關:①胎頭高浮39例，占娩頭困難30.23%。②胎頭深嵌26例，占娩頭困難20.16%。③胎兒過大15例，占娩頭困難11.62%。④切口過小13例，占娩頭困難10.08%。⑤切口位置不當10例，占娩頭困難7.75%。⑥產婦肥胖10例，占娩頭困難7.75%。⑦麻醉效果欠佳9例，占娩頭困難6.98%。⑧術者經驗不足及與助手配合不協調7例，占娩頭困難5.43%。上述因素中有時單獨存在，有時合并存在。

3 討論

綜上所述，剖宮產術中娩頭困難的發生率較高，其相關因素也較為復雜，對母嬰的危害性也很大。因此，要全面分析娩頭困難的相關因素，熟練掌握各種正確處理對策，認真做好預防工作，將娩頭困難的發生率及其危害性都降到最低。

3.1 娩頭困難的相關因素

3.1.1 胎頭高浮:多因合并子宮下段形成不佳肌層較厚阻礙胎頭娩出。胎頭高浮是引起剖宮產術胎頭娩出困難中最常見的，也是最主要原因。

3.1.2 胎頭深嵌:多因試產時間較長，胎頭先露低、變形、產瘤形成。

3.1.3 胎兒過大:多因對胎兒大小體重估計不足而按常規大小切口，造成切口梗阻。

3.1.4 切口過小:若腹壁和子宮切口過小，腹壁切口與腹部肌群及子宮切口形成兩交叉口，腹直肌在兩橫切口之間形成阻力［4］。

3.1.5 切口位置選擇不當:若子宮切口位置過低或過高也可影響胎頭娩出。

3.1.6 產婦肥胖:肥胖的產婦腹壁脂肪厚、彈性差使腹壁切口相對過小，也限制子宮切口暴露，造成娩頭困難。

3.1.7 麻醉效果欠佳:麻醉是剖宮產術的一個不容忽視的重要環節，剖宮產術離不開麻醉，且其對麻醉效果的要求既區別于又較高于其它手術的麻醉。若麻醉效果差，則腹直肌和前鞘不能有效松弛，造成橫切口梗阻影響胎頭的順利娩出。

3.1.8 術者經驗不足、術者與助手配合不協調:術者操作不熟練、助手配合不默契，也可導致人為的胎頭娩出困難。

上述因素中有時單獨存在，有時合并存在，在臨床診斷中要全面分析考慮。

3.2 娩頭困難的處理對策

3.2.1 胎頭高浮的處理:①下壓胎頭法。先下壓胎頭并推壓宮底使胎頭下降至切口處后再手取頭。②延長切口法。將腹直肌前鞘及子宮切口上緣多點小切開。③產鉗助娩法。若胎頭高浮活動余地較大或胎頭極度高浮，可直接借助產鉗娩頭。

3.2.2 胎頭深嵌的處理:①上提胎肩法。先上提胎肩使胎頭退出盆腔后再手取頭。②經陰道上推胎頭法。助手經陰道上推胎頭使胎頭退出骨盆腔至子宮切口處，以助術者撈取胎頭。③臀位牽引法。若胎頭過度仰伸時，可行臀牽引娩出胎兒。④單葉產鉗撬胎頭法。用單葉產鉗插入胎頭后面將胎頭撬出切口。

3.2.3 胎兒過大的處理:遇巨大兒應立即延長腹壁及子宮切口。

3.2.4 切口過小的處理:要避免子宮和腹壁切口相對過小?？裳娱L腹壁切口，并可向上弧形延長子宮切口。

3.2.5 切口位置選擇不當的處理:要正確選擇子宮切口位置。如胎頭高浮時，子宮切口略高;如胎頭深定時，子宮切口宜稍低。

3.2.6 產婦肥胖的處理:對于肥胖的產婦，腹壁和子宮切口要根據腹壁脂肪厚度宜稍大偏高，必要時剪斷部分腹直肌。

3.2.7 麻醉效果不滿意的處理:①輔加局麻法;②延長切口法(包括腹壁和子宮切口);③橫斷腹直肌法;④下腹縱切口法。

3.2.8 術者經驗不足及與助手配合不協調:術者要操作熟練，助手要配合默契，防止本不應該發生的人為失誤的娩頭困難。

總之，應根據具體情況，針對娩頭困難的不同原因，采取相應的處理對策，有時可同時運用加速胎兒娩出。

3.3 娩頭困難的預防

3.3.1 術前要全面詳細檢查孕產婦及胎兒情況:如對胎兒方位、胎兒大小體重、胎頭高低、胎頭是否高浮于子宮切口以上、胎頭是否深嵌于骨盆等情況和產婦的分娩條件、臨產與否、臨產時間長短、骨盆有無狹窄、子宮下段形成情況、腹壁厚薄及麻醉效果等情況應充分了解綜合考慮，做到手術前及早發現娩頭困難，將娩頭困難的發生率降到最低。

3.3.2 術前要充分估計術中可能遇到娩頭困難的各種因素及難易程度，熟練掌握剖宮產術中娩頭困難的處理技巧。當術中遇到娩頭困難時應沉著冷靜，迅速判斷娩頭困難的原因，采取相應的及時處理對策，縮短胎頭娩出時間，以最安全的方法迅速順利的取出胎頭，將娩頭困難對母嬰的危害性降到最低。

3.3.3 準備好娩頭常規輔助器械，做好新生兒搶救準備。

［1］盛梅.新式剖宮產娩頭困難197例分析［J］.實用婦產科雜志，2002，18(1):54.

［2］曹迎九.新式剖宮產260例娩頭技巧［J］.中華現代婦產科雜志，2005，2(11):1030.

［3］李順英，何智堅，陳素柔.改良式剖宮產與其它剖宮產術對比分析［J］.中國實用婦科與產科雜志，2000，16(1):53.

［4］譚玉貞.改良剖宮產37例娩頭困難分析［J］.中國婦幼保健，2003，18(4):252.