改良單孔腹腔鏡闌尾切除術(shù)在基層醫(yī)院的應(yīng)用

北京市仁和醫(yī)院（102600）連鴻瑞 涂春明 張海波 杜海軍

急性和慢性闌尾炎是普通外科常見(jiàn)疾病，對(duì)于大多數(shù)基層醫(yī)院，闌尾切除術(shù)是普外科常見(jiàn)手術(shù)，我院自2011年3月～2012年6月共收治急性闌尾炎行改良法單孔腹腔鏡闌尾切除術(shù)45例，取得滿意的效果。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2011年3月～2012年6月共收治急性闌尾炎行單孔腹腔鏡闌尾切除術(shù)45例，其中男性20例，女性25例。術(shù)前病程2h～76h，平均為26h，16例為初次發(fā)作，29例有既往右下腹痛病史。所有患者術(shù)前均行血常規(guī)及腹部闌尾區(qū)超聲檢查，40例患者血常規(guī)顯示白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞含量升高，36例患者術(shù)前超聲提示闌尾腫大。術(shù)后切除標(biāo)本均行病理檢查顯示，急性單純性闌尾炎9例，急性化膿性闌尾炎33例，急性壞疽性闌尾炎3例，無(wú)穿孔型闌尾炎。

1.2 手術(shù)方法 所有患者均行單孔腹腔鏡闌尾切除術(shù)。手術(shù)在全麻下進(jìn)行。經(jīng)臍部開(kāi)放法置入10mm套管以建立氣腹，將患者調(diào)整為頭低腿高位，右側(cè)傾斜高于左側(cè)，便于充分顯露術(shù)區(qū)，使小腸腸管堆積于上腹腔，作腹腔內(nèi)探查，著重探查闌尾位置、炎癥程度與腸粘連及卷曲程度、盲腸部位活動(dòng)度，據(jù)此初步判斷能否行單孔手術(shù)，確認(rèn)可行后，于10mm套管旁緊貼套管穿刺置入5mm套管，由術(shù)者左右手分別把持鏡頭及分離器械，對(duì)于一些活動(dòng)度較大的闌尾炎，用分離鉗夾取闌尾頭端固定，取出10mm套管，用彎鉗自臍部適當(dāng)擴(kuò)張臍部切口，將夾持闌尾的分離鉗自臍部提到體外，應(yīng)用開(kāi)腹闌尾切除法，分離切除切斷并結(jié)扎系膜，于闌尾根部做雙重4號(hào)線結(jié)扎，電灼闌尾殘端，放回腹腔內(nèi)，重新建立氣腹，探查腹腔內(nèi)有無(wú)出血及積液，可行局部沖洗及止血治療，若檢查術(shù)區(qū)無(wú)活動(dòng)性出血后，可行臍部傷口縫合，臍環(huán)處以不可吸收鋒線行間斷縫合，皮下行皮內(nèi)縫合，術(shù)畢。

2 結(jié)果

手術(shù)時(shí)間為2 5 ～9 0 m i n，平均為4 0 m i n，出血量為5 ～3 0 m L，平均為10mL，術(shù)后有2例患者出現(xiàn)臍部傷口感染，經(jīng)換藥于術(shù)后2周內(nèi)愈合，其余患者傷口均一期愈合。

3 討論

1984年德國(guó)人sernm首先完成了首例經(jīng)腹腔鏡行非急性炎癥的闌尾切除術(shù)，而1997年navrra等最先報(bào)道經(jīng)臍單孔闌尾切除術(shù)[1]。隨著微創(chuàng)外科理念深入人心，腹腔鏡闌尾切除術(shù)及單孔闌尾切除術(shù)得以越來(lái)越多的開(kāi)展，并被認(rèn)為與普通開(kāi)腹手術(shù)相比是可行且安全的手術(shù)方式，特別是單孔闌尾切除術(shù)，由于傷口隱藏于臍部，而受到了廣大患者尤其是年輕患者的歡迎，但由于此類手術(shù)的施行大多是借助于帶操作通道的腹腔鏡或單孔腹腔鏡專用器械，而大多數(shù)基層醫(yī)院因資金投入有限而制約了單孔腹腔手術(shù)的開(kāi)展，我院普外科于傳統(tǒng)腹腔鏡闌尾切除開(kāi)展基礎(chǔ)上，自行改良了操作方法，應(yīng)用現(xiàn)有的傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)器械，開(kāi)展經(jīng)臍單孔腹腔鏡闌尾切除術(shù)，取得了滿意效果。

在開(kāi)展此類手術(shù)過(guò)程中，筆者也總結(jié)了一些經(jīng)驗(yàn)及問(wèn)題，對(duì)于一些較疏松的闌尾周圍粘連及系膜卷曲的患者，可行腹腔鏡下麥?zhǔn)宵c(diǎn)經(jīng)皮穿刺帶針縫線懸吊闌尾體部增加張力及系膜伸展，用電凝分離系膜增加游離度，如有條件，可行超聲刀處理系膜及血管，可減少滲血、降低出血風(fēng)險(xiǎn)，效果更好。而對(duì)于一些闌尾橫徑較大、系膜較短及回盲部活動(dòng)度較小的患者不能視為絕對(duì)禁忌，可在腔鏡下銳性游離部分回盲部側(cè)腹膜增加活動(dòng)度，只要注意止血及保護(hù)盲腸腸管，并不會(huì)增加額外的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，但對(duì)于闌尾炎癥較重的患者，因?yàn)閱慰谉o(wú)法行切口保護(hù)，切口感染的風(fēng)險(xiǎn)增大應(yīng)視為手術(shù)相對(duì)禁忌。對(duì)于術(shù)中自穿刺孔CO2氣體漏氣的處理，可選用較大容量的氣腹機(jī)，也可由助手?jǐn)D壓切口處皮膚或用濕生理鹽水紗布填充空隙，減少漏氣，但由于單孔腹腔鏡手術(shù)自身特點(diǎn)，有些手術(shù)病人視為禁忌，主要包括：①腹腔內(nèi)粘連嚴(yán)重；②壞疽、穿孔型闌尾炎，闌尾周圍膿腫形成；③肥胖尤其是腹壁脂肪肥厚；④回盲部固定及闌尾與周圍臟器廣泛粘連；⑤闌尾動(dòng)脈出血嚴(yán)重。以上應(yīng)該行多孔腹腔鏡手術(shù)或開(kāi)腹手術(shù)[2]。

外科微創(chuàng)手術(shù)的發(fā)展日新月異，使其更廣泛的影響了醫(yī)療中的各個(gè)領(lǐng)域，但隨著腹腔鏡外科醫(yī)師隊(duì)伍壯大及手術(shù)技巧的提高，單孔腹腔鏡手術(shù)將會(huì)有更廣闊的應(yīng)用空間。