無創呼吸機治療矽肺合并Ⅱ型呼吸衰竭68例療效觀察與護理

北京京煤集團總醫院（102300）方文華 王錄恩

河北省保定市第一中心醫院（071000）呂海超

煤工塵肺（coalminer’s pneumoconiosis）系指煤礦工人長期吸入生產環境中的粉塵所引起的肺部病變的總稱。在疾病的中晚期呼吸困難加重常并發Ⅱ型呼吸衰竭。無創通氣是治療此病的有效方法。我科自2008年1月～2011年6月共收治矽肺患者500余例，對其中并發Ⅱ型呼吸衰竭的患者使用雙水平氣道通氣BiPAP呼吸機治療，取得較好療效。煤工塵肺患者常反復發生慢性呼吸衰竭，臨床上應用鼻導管持續低流量吸氧及呼吸興奮劑治療已經證明不能取得滿意效果，常需氣管插管或氣管切開行機械通氣治療，才能有效改善通氣，降低呼吸功，糾正呼吸衰竭，但會增加病人痛苦，產生并發癥（呼吸機相關肺炎，VAP），且操作技術要求較高，程序繁瑣，費用高，難以在基層醫院推廣[1]。而且由于患者呼吸肌疲勞對呼吸機產生依賴造成脫機困難，患者及家屬均難以接受和配合此種治療。

近年來，無創性人工通氣方法越來越多地應用于臨床，為糾正由煤工塵肺并發的Ⅱ型呼衰提供了一種新方法。我科自2008年以來，對臨床上確診矽肺并發的Ⅱ型呼衰的患者，用雙水平氣道正壓力通氣（Bi-level positive airway pressure，BiPAP）呼吸機經口鼻面罩氣道正壓通氣治療，取得了較好的效果。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 本資料選取我院呼吸科矽肺合并Ⅱ型呼吸衰竭患者68例，年齡56～78歲，平均64.6歲，患者隨機分為治療組34例和對照組34例。兩組在性別、年齡等方面比較差異無顯著性，所有病例矽肺診斷均符合全國標準[2]，血氣分析結果均符合Ⅱ型呼吸衰竭（PaO2＜60mmHg，PaCO2＞50mmHg），并排除肺大泡、氣胸、肺栓塞、嚴重心律失常及心功能不全。兩組病例治療前觀察項目比較，結果顯示兩組病例治療前潮氣量、通氣量、動脈PaO2、PaCO2及生命體征差異無顯著性（P＞0.05），見附表1和附表2。

1.2 方法 對照組：常規予吸氧、抗感染、平喘、叩背祛痰、營養支持、糾正水電解質紊亂及使用呼吸興奮劑等綜合治療。治療組在常規綜合治療基礎上同時使用BiPAP呼吸機，給予合適的口鼻面罩，選用工作模式S/T，面罩旁孔給氧，氧流量2～10L/min，吸氣壓力（IPAP）為1.18～1.76kPa（12～18cmH2O），呼氣壓力（EPAP）為0.20～0.59kPa（2～6cmH2O），呼吸頻率12～20次/min，并根據病情適當調整吸氣壓、呼氣壓、氧流量等，維持氧飽和度在90%以上，氧濃度＜35%，每日使用8h以上，調整壓力時均從小開始，逐漸增加氣道壓力至患者感覺舒適為止，氣道峰壓不超過30cmH2O。與人工氣道不同，經鼻（面）罩通氣時，PEEP引發峰值壓力升高可導致鼻（面）罩漏氣和胃脹氣，因此PEEP大小應結合間歇性正壓換氣IPPV綜合考慮，以氣道峰壓不超過30cmH2O為原則，同時選用的面罩和鼻罩，應以有良好的密閉性和舒適性為原則。本組病例所用PEEP平均10cmH2O，而峰壓皆小于30cmH2O，故通氣壓力是有效和安全的。通氣過程中可允許15～30min的間停，以利吸痰及進食，為防止重復吸入CO2，在口鼻面罩處加用單向閥。在開始通氣前及通氣后5h分別測定其潮氣量（VT）、呼吸頻率（RR）、心率（HR）、Bp（mmHg）每分鐘通氣量（VE）及pH值、PaO2及PaCO2的變化，以觀察其對循環、呼吸系統的影響。

1.3 護理方法

1.3.1 該治療也存在著一定的不足，即在呼吸機使用過程中可能因痰液過多導致患者窒息死亡，針對這個問題我科采取了必要的護理措施。在呼吸機治療前給予定時霧化吸入稀釋痰液，叩背排痰，必要時常規吸痰以及氣管鏡下吸痰等措施將痰液引流充分后再考慮應用呼吸機。

1.3.2 在使用前應耐心向患者及家屬說明使用（鼻）面罩的必要性、正確的配戴方法等，消除患者的恐懼心理，不斷鼓勵和安慰患者堅持使用呼吸機，提高依從性。（鼻）面罩大小及松緊舒適度，以增加舒適感，利于患者耐受。

1.3.3 注意觀察病情，注意濕化，在治療過程中如有痰液則指導患者間斷咳痰以保證氣道通暢，盡量用鼻呼吸，防止咽干、腹脹及痰栓形成，必要時置胃管排氣，加強護理，均能更好提高療效。

1.3.4 在應用過程中若出現嘔吐、嚴重的上消化道出血、低血壓、心律失常時應及時停止。對極度危重的呼吸衰竭或無自主呼吸者，無創通氣尚不能替代有創通氣。對呼吸道分泌物明顯增多且引流不暢者宜盡早建立人工氣道，進行有創通氣。

2 結果

BiPAP呼吸機通氣治療4h后對改善潮氣量、通氣量，提高動脈PaO2及降低PaCO2有明顯作用（P ＜0.01），與對照組相比較差異有顯著性（P ＜0.01），見附表3。BiPAP呼吸機通氣治療對R、HR、Bp的改善效果與對照組比較差異具有顯著性（P ＜0.01），見附表4。治療組30例訴鼻面部有壓迫感，8例感覺口干，5例出現腹脹，但均可耐受，撤出呼吸機后自行消失。

附表1 兩組病例治療前觀察項目比較（ ±s）

附表1 兩組病例治療前觀察項目比較（ ±s）

組別 觀察項目VT(mL) VE(L/min) pH PaO2(mmHg) PaCO2(mmHg)對照組 305±60 6.4±2.5 7.3±2.0 30±20 75±20治療組 310±70 6.6±2.4 7.4±2.1 35±15 80±20 P ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

附表2 兩組病例治療前觀察項目比較（ ±s）

附表2 兩組病例治療前觀察項目比較（ ±s）

組別 觀察項目R(次/min) HR(次/min) Bp(mmHg)對照組 92±16 24±8 140±40/100±20治療組 94±12 22±10 130±60/100±20 P＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

附表3 兩組病例治療后5h觀察項目比較（ ±s）

附表3 兩組病例治療后5h觀察項目比較（ ±s）

組別 觀察項目VT(mL) VE(L/min) pH PaO2(mmHg) PaCO2(mmHg)對照組 330±70 7.2±2.2 7.4±1.9 80±15 32±18治療組 480±60 8.8±2.0 7.41±2.0 100±10 35±13 P ＜0.01 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.01 ＜0.01

附表4 兩組病例治療后5h觀察項目比較（ ±s）

附表4 兩組病例治療后5h觀察項目比較（ ±s）

組別 觀察項目R(次/min) HR(次/min) Bp(mmHg)對照組 86±8 22±6 135±25/90±10治療組 80±6 20±3 120±20/80±10 P＜0.01 ＜0.01 ＜0.05

3 討論

矽肺已經成為危害煤礦工人健康的主要疾病，其可合并呼吸衰竭甚至肺性腦病。此外，患者營養不良、電解質紊亂、低氧、高碳酸血癥等原因導致呼吸肌疲勞，常規的呼吸興奮劑治療效果不理想。大量醫學研究證實，無創正壓通氣在臨床上廣泛應用，在吸氣時有一個較高的吸氣壓，可幫助患者克服氣道阻力、增加肺泡通氣量，同時改善氣體在肺內分布不均的狀況，促使肺泡中氧向血液彌散，減少無效死腔氣量[3][4][5][6]。呼氣時PEEP可對抗內源性呼氣末正壓，防止肺泡萎陷，改善彌散功能，使肺泡內CO2有效排出，從而達到提高PaO2、降低PaCO2目的，是治療呼吸衰竭的重要措施之一[7]。

煤工塵肺合并呼吸衰竭患者使用無創呼吸機，進行雙水平氣道正壓通氣，在吸氣相提供足夠高的吸氣壓幫助患者克服彈性阻力和氣道阻力，可迅速增加肺通氣及換氣功能，改善肺的氧合功能，尤其是肺通氣/血流比例，減輕呼吸肌疲勞，增加潮氣量，促進CO2排出。無創呼吸機亦可提供外源性呼氣末正壓以對抗內源性呼氣末正壓（PEEPi），防止小氣道閉塞，以減少呼氣的阻力，減少呼吸肌做功，緩解呼吸肌疲勞。縮短住院時間，降低氣管插管率，降低病死率。患者的氧合功能改善后，患者的循環功能隨之得到改善，進而呼吸頻率及心率得到改善。

本研究結果顯示，通過對治療前后動脈血氣分析pH、PaO2、PaCO2的比較，無創治療組患者的氧合功能、CO2排出均明顯優于對照組患者，與相關文獻報道相一致[3][4][5][6]。在研究中，筆者發現對于無創治療有效的患者上機5h后，心率、呼吸、血壓等逐漸趨于平穩，較對照組相比，生命體征明顯好轉，所以在使用無創呼吸機治療后，應密切觀察治療后患者的生命體征及血氣分析變化情況，以便針對患者出現的具體情況采取相應措施。

在選擇無創呼吸機時必須清楚無創正壓通氣并非對所有的煤工塵肺患者都適用，病例的選擇，尤其是患者的意識、咯痰能力和患者主觀及客觀配合的能力至關重要[8][9]。