ERAS理念在結(jié)腸癌圍手術(shù)期護(hù)理中的應(yīng)用

劉榮婷

(長江大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院荊州市第一人民醫(yī)院胃腸外科，湖北荊州434000)

游永浩

(長江大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院，湖北荊州434000)

ERAS(Enhanced Recovery After Surgery)也稱為快速康復(fù) (Fast-Track Surgery，F(xiàn)TS)，是指采用有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的圍手術(shù)期處理的一系列優(yōu)化措施，以減少手術(shù)病人的生理及心理創(chuàng)傷應(yīng)激，達(dá)到快速康復(fù)的目的［1］。我院胃腸外科2012年1月至2013年6月期間對50例結(jié)腸癌手術(shù)病人采用ERAS理念進(jìn)行圍手術(shù)期護(hù)理，取得了較好的療效，現(xiàn)對護(hù)理要點(diǎn)總結(jié)如下。

1 臨床資料

選取我院2012年1月至2013年6月期間結(jié)腸癌手術(shù)病人50例，其中男性38例，女性12例。年齡37～75歲。病人術(shù)前均經(jīng)結(jié)腸鏡病檢確診，無嚴(yán)重合并癥，無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，并知情同意參與。

2 護(hù) 理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 術(shù)前心理護(hù)理 有證據(jù)表明約有80.7%手術(shù)病人會產(chǎn)生焦慮，68%手術(shù)病人會產(chǎn)生抑郁，使病人不能很好地配合手術(shù)，增加手術(shù)過程的危險(xiǎn)性和術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率［2］。ERAS要求對病人進(jìn)行入院前咨詢以及進(jìn)行一些必要的術(shù)前教育，以減輕或消除病人因可能發(fā)生的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)所產(chǎn)生的緊張、恐懼、焦慮、抑郁心理。我們采取的方式是:在安靜環(huán)境中，由一名快速康復(fù)護(hù)士為病人和一位家屬進(jìn)行40min的術(shù)前宣教，可采用口頭、書面、視頻的形式，宣教內(nèi)容包括告知病人圍手術(shù)期各項(xiàng)相關(guān)事宜、告知病人預(yù)設(shè)的出院標(biāo)準(zhǔn)、告知病人隨訪時(shí)間安排和再入院的途徑。

2.1.2 術(shù)前禁食禁水 傳統(tǒng)觀念認(rèn)為，為防止麻醉操作時(shí)引起的誤吸，將術(shù)前常規(guī)禁食12h、禁水4h作為圍手術(shù)期術(shù)前準(zhǔn)備的常規(guī)內(nèi)容［3］。然而術(shù)前禁食水時(shí)間過長可引起病人術(shù)前不適和術(shù)后胰島素抵抗，增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率，也不利于維持人體各系統(tǒng)的能量需求和維持腸道屏障結(jié)構(gòu)與功能穩(wěn)定性［4］。根據(jù)美國麻醉學(xué)會 (ASA)指南對術(shù)前禁食水時(shí)間的推薦，我們采取的措施是術(shù)前6h禁食，2h禁飲，并按照Nutricia preOp(紐迪西亞公司，荷蘭)配方配置口服溶液 (每100ml含葡萄糖0.2g;果糖1.3g;麥芽糖0.7g;多聚糖10g;鈉0.05g;鉀0.122g;氯0.006g;鈣0.006g;磷0.001g;鎂0.001g)，共400ml于術(shù)前2h口服完畢。

2.1.3 術(shù)前腸道準(zhǔn)備 傳統(tǒng)結(jié)腸手術(shù)的術(shù)前準(zhǔn)備中，需要口服瀉藥及清潔灌腸。由于導(dǎo)瀉引起的脫水及機(jī)械性灌腸給人體帶來的損傷不僅會引起人體應(yīng)激反應(yīng)，還會引起體液失衡，尤其是對于老年病人，機(jī)械性灌腸有可能引起其他一些嚴(yán)重并發(fā)癥如穿孔。因此，我們除了左半結(jié)腸術(shù)晨灌腸外，其余結(jié)腸手術(shù)不做常規(guī)清潔灌腸。

2.1.4 術(shù)前預(yù)防深靜脈血栓 圍手術(shù)期發(fā)生靜脈血栓形成的危險(xiǎn)因素包括高齡、肥胖、血栓病史、靜脈曲張、吸煙、大手術(shù)以及長時(shí)間麻醉和血液學(xué)異常。血栓常好發(fā)于下肢深靜脈，一旦血栓脫落可發(fā)生致命性肺動脈栓塞。為此，所有準(zhǔn)備接受手術(shù)的高危病人均應(yīng)在術(shù)前一晚注射低分子肝素 (依諾肝素20mg皮下注射)，并在住院期間持續(xù)使用。

2.1.5 術(shù)前不常規(guī)應(yīng)用鼻胃管 傳統(tǒng)觀念認(rèn)為留置鼻胃管至術(shù)后腸道排氣可增加胃腸道手術(shù)的安全性，減小消化道瘺的風(fēng)險(xiǎn)。實(shí)際上留置鼻胃管容易導(dǎo)致病人術(shù)后出現(xiàn)咽喉部不適，引起嘔吐誤吸，并且不利于早期進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)。而術(shù)后出現(xiàn)的腸麻痹是機(jī)體保護(hù)性生理反應(yīng)，過程是短暫性的，靠鼻胃管并不能有效降低胃腸道壓力。因此，我們在結(jié)腸手術(shù)前不常規(guī)留置鼻胃管。

2.2 術(shù)中護(hù)理

2.2.1 體溫控制 術(shù)中由于輸入冷液體或大量庫血以及使用未經(jīng)加溫的沖洗液沖洗體腔，容易導(dǎo)致病人術(shù)后出現(xiàn)寒戰(zhàn)反應(yīng)，引起機(jī)體外周血管阻力增加，肺血管阻力增高，導(dǎo)致心動過速、血壓下降、心臟傳導(dǎo)阻滯等嚴(yán)重并發(fā)癥。國家健康與臨床研究所 (NICE)2008指南明確指出病人體溫應(yīng)至少在36℃及以上時(shí)才能實(shí)施誘導(dǎo)麻醉，以及在靜脈輸注500ml及以上液體或血液制品時(shí)應(yīng)將液體加溫至37℃。

2.2.2 限制液體 術(shù)中補(bǔ)液是為了保障適宜的心輸出量，但應(yīng)控制補(bǔ)液，不過多地補(bǔ)充含鈉液體，有利于縮短術(shù)后腸麻痹的時(shí)間。術(shù)中盡量將晶體及膠體液輸注控制在1～2L，如手術(shù)時(shí)間過長，可根據(jù)具體情況適量增補(bǔ)液體。

2.3 術(shù)后護(hù)理

2.3.1 早期進(jìn)食 術(shù)后盡早恢復(fù)進(jìn)食可促進(jìn)病人腸道功能的恢復(fù)，減少腹脹，保護(hù)腸道粘膜屏障，抑制腸道菌群移位，可減少營養(yǎng)及代謝損害，并且不會增加吻合口瘺的發(fā)生率，能有效縮短住院時(shí)間［5］。有學(xué)者提出術(shù)后當(dāng)日病人不必待肛門排氣，可開始經(jīng)口補(bǔ)充高能量食品200ml，每日2～3次，直至能正常攝食［6］。我們采用相對保守的方式，于手術(shù)24h后先試驗(yàn)性少量飲水100ml，如無不適癥狀再按上述方案進(jìn)食高能量食品。

2.3.2 早期活動 術(shù)后應(yīng)早期床上活動，爭取在短期內(nèi)起床活動。早期活動有利于增加肺活量，減少肺部并發(fā)癥，改善全身血液循環(huán)，促進(jìn)切口愈合，減少因靜脈血流緩慢并發(fā)深靜脈血栓形成的發(fā)生率。此外，尚有利于腸道蠕動和膀胱收縮功能的恢復(fù)，從而減少腹脹和尿潴留的發(fā)生。我們要求病人術(shù)后第1天即可坐起后在床上做深呼吸，間歇翻身及四肢伸屈活動，適應(yīng)性鍛煉后，可借助助行器下床行走。

2.3.3 盡早拔除尿管 若留置尿管，應(yīng)在術(shù)后48h內(nèi)考慮拔除，以減少泌尿系感染的風(fēng)險(xiǎn)，并能盡早促使病人下床活動。

2.3.4 術(shù)后鎮(zhèn)痛 術(shù)后疼痛可引起呼吸、循環(huán)、胃腸道和骨骼肌功能變化。腹部疼痛使病人不愿深呼吸，促成肺膨脹不全。病人也因疼痛活動減少，引起靜脈淤滯，血栓形成。疼痛還會導(dǎo)致兒茶酚胺釋放，引起血管痙攣、高血壓，誘發(fā)腦卒中和心肌梗塞，有效鎮(zhèn)痛能改善大手術(shù)的預(yù)后。在鎮(zhèn)痛藥使用中應(yīng)減少阿片類鎮(zhèn)痛藥物使用，因此類藥物可以放大麻醉藥物抑制腸蠕動效應(yīng)，而盡可能使用非甾體類止痛劑 (NSAIDS)，只在爆發(fā)性疼痛時(shí)才考慮使用阿片類鎮(zhèn)痛藥。

2.3.5 術(shù)后限制補(bǔ)液 對于大部分病人而言，應(yīng)盡量在術(shù)后48h內(nèi)停止所有靜脈補(bǔ)液，如病人無法經(jīng)口進(jìn)食足夠的流質(zhì)飲食，需給予靜脈補(bǔ)液，但應(yīng)避免靜脈補(bǔ)液過量。對于絕大多數(shù)病人而言，每日1.5～2.5L的補(bǔ)液方案是足夠的。鑒于術(shù)后病人的蓄積鈉排泄能力顯著降低或其它原因，補(bǔ)液應(yīng)首選平衡液，而避免大量補(bǔ)充生理鹽水，以免出現(xiàn)鈉超負(fù)荷、高氯血癥性酸中毒及消化道功能恢復(fù)遲緩。

3 結(jié) 果

50例病人均達(dá)到臨床治愈標(biāo)準(zhǔn)，術(shù)后腸道通氣時(shí)間明顯縮短，術(shù)后活動能力得到改善。減輕了術(shù)后疲勞感，改善了營養(yǎng)狀況，并發(fā)癥的發(fā)生率顯著降低，康復(fù)時(shí)間明顯縮短，住院費(fèi)用下降。

4 討 論

ERAS的概念最先由丹麥哥本哈根大學(xué)的Henrik Kehlet教授于1997年提出［7］，是種多學(xué)科協(xié)作診治模式 (MDT)，不僅僅由護(hù)理人員，還應(yīng)包括外科醫(yī)師、麻醉醫(yī)師共同組成快速康復(fù)小組，通過共同配合才能達(dá)到最佳治療效果和最小的創(chuàng)傷和痛苦。目前快速康復(fù)理念在外科臨床中的應(yīng)用還不是很普及，主要原因在于觀念上還沒有被廣泛接受。通過我院胃腸外科的實(shí)踐證實(shí)，這種醫(yī)療模式可以進(jìn)一步減輕病人因手術(shù)創(chuàng)傷造成的痛苦，縮短住院時(shí)間，降低醫(yī)療費(fèi)用，確實(shí)是行之有效的醫(yī)療方法。相信隨著不斷推廣，其理念終將被國內(nèi)外醫(yī)學(xué)界所認(rèn)可。

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［4］謝尚奎，任東林，吳印愛，等.兩種腸道準(zhǔn)備對結(jié)直腸癌病人術(shù)前腸屏障功能的影響 ［J］.中國普外基礎(chǔ)與臨床，2009，27(9):710-711.

［5］田路，田晶，李壽柏.快速康復(fù)外科理念與老年病人圍手術(shù)期護(hù)理［J］.中國老年學(xué)雜志，2008(28):2471-2472.

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［7］H Kehlet.Multimodal approach to control postoperative pathophysiology and rehabilitation ［J］.Br J Anaesth，1997，78:606-617.