從瘀論治間質性肺疾病

譚曉麗,指導：王 真

(1.浙江中醫藥大學，杭州 310053；2.浙江省中醫院，杭州 310006)

間質性肺疾病(interstitial lung disease，ILD)是指以肺泡壁為主并包括肺泡周圍組織及其相鄰支撐結構病變為特征的一組異質性疾病。據統計[1]，本病確診后經治療，5年生存率低于50%，10年生存率僅約30%。現代醫學多以糖皮質激素聯合細胞毒藥物、免疫抑制劑及抗氧化劑治療為主，但療效差強人意，且長期大劑量使用免疫抑制劑對人體毒副作用極大，而中醫藥辨證治療該病具有一定優勢。中醫認為，瘀血貫穿間質性肺疾病始終，現從“瘀”探討該疾病特點。

1 病因病機

1.1 感受外邪，肺絡瘀阻 肺為“華蓋”“嬌臟”，風、寒、暑、濕、燥、火六淫外邪從皮毛或口鼻而入，常易內舍入肺而為病。肺主氣司呼吸，主宣發肅降，邪氣羈留，肺失宣發肅降，積而成飲化痰，阻于肺絡；肺氣上逆，氣不行血，則血停為瘀。痰、飲、水、瘀阻于氣道，故見胸悶、喘息、咳嗽諸癥。

1.2 飲食不當，痰瘀互結 脾主運化，胃主受納腐熟，飲食不潔、或暴飲暴食、或過食生冷、或嗜食肥甘厚味、或喜煙嗜酒，導致脾胃“運”“納”失常，脾氣無以歸精于肺，通調水道，下輸膀胱，以致津液凝聚，濕從內生，凝聚為痰。日久痰濕郁而化熱，蒸騰血中津液為瘀，痰瘀膠結難解，深伏于氣道，使該病反復發作，纏綿難愈。

1.3 情志失調，氣滯血瘀 肝主升發，肺主肅降，肝和肺在氣機升降方面聯系密切，一旦肝氣弗郁，憂思氣結，則左升失司，右降不及，喘咳乃作。或肝氣郁結犯脾，脾失健運，或思慮太過傷脾。肺為華蓋，主治節而朝百脈，它臟損傷肺首當其沖，日久則氣血瘀阻，陰虧葉燥，發為該病。

1.4 肺脾腎三臟虛損，氣虛血瘀 本病以正虛為本，或因先天稟賦不足；或后天失養；或失治誤治而由他病轉歸，初期以肺虛、肺脾氣虛為主，如疾病反復發作，日久不愈，則母病及子，由肺及腎。氣虛則無力推動血液運行，血滯而瘀。肺氣虛弱，腎不納氣，故晚期可見喘促不能平臥，呼多吸少，面色黯淡，唇甲青紫等瘀血癥狀。

ILD早期以邪實為主,氣機升降失司，氣血失于流暢，而致氣滯、血瘀、痰濁痹阻肺絡，日久則造成臟腑虛損與痰瘀互見而加重病情。該病為本虛標實之候，虛為先天稟賦不足、臟腑虛弱，實為痰濕、氣滯、血瘀為患。主要病機為痰瘀痹阻肺絡，臟腑失調，與肺、脾、腎等臟密切相關，尤以肺氣不利，腎失攝納為關鍵。而瘀血貫穿間質性肺疾病整個過程，是主要的病理因素。

2 辨證論治

2.1 從“實”治瘀 瘀血是人體臟腑氣血失和，氣機升降失常而產生的病理產物，同時又作為新的致病因素，進一步加重氣機的阻塞。瘀血郁久化熱可成瘀熱或瘀毒，常在疾病某一階段表現突出。素體脾虛或嗜食肥甘厚味者，痰濕內盛，日久亦可與瘀血相互轉化。正如唐容川在《血證論》中說：“須知痰水之壅，由瘀血使然”“血積既久，亦能化為痰水”。因痰來自津，而瘀本乎血，津血同源。痰阻脈絡日久自是血壅.血滯于道必見痰濁。

2.1.1 中醫分型 1)痰熱郁肺證：病急而重，喘息伴胸中煩悶，痰黃黏或夾有血絲,面赤咽干，身熱，心煩，口渴而喜冷飲，大便或秘，小便赤澀，舌暗紅，苔薄黃或膩，脈滑數。2)痰瘀痹阻證：咳嗽氣促，咳痰白黏，時有脘痞腹脹，口唇青紫，舌暗有瘀點瘀斑，脈弦澀。3)氣滯血瘀證：情志抑郁，心情煩躁，喜嘆息，咳嗽氣逆伴胸脅脹滿、口苦，發作與情緒波動有關，舌暗，苔薄白，脈弦。

2.1.2 治療 1)痰熱郁肺者，可用清金化痰湯清肺解毒，化痰止咳,方中蘆根、桑白皮、薏苡仁直入肺經，清泄肺熱；瓜蔞理氣開胸散結；百合、麥冬養陰潤肺止咳；可配伍矮地茶、麻黃、紫菀花、款冬花止咳化痰；紅花、當歸活血化瘀等。[2]2)痰瘀痹阻者，周平安教授[3]強調痰瘀同治，臨床善用地龍、穿山龍、瓜蔞皮、浙貝母等化痰兼具活血散結的藥物；吳銀根教授[4]認為宜扶正驅邪，攻補兼施，制定“通補肺絡”之法，重用京三棱、莪術破血逐瘀，配伍蜈蚣、全蝎等搜風通絡，黃芪、黨參等益氣活血。蔣云峰[5]用黃芪桃紅湯加減治療，總有效率達83.3%。3)氣滯血瘀者，宜宣肺理氣、活血化瘀，張立山[6]治療時注重調肝，常選擇柴胡劑、逍遙散、瀉白散、參赭鎮氣湯等疏肝、清肝、養肝之法。加丹參、桃仁、紅花活血化瘀，地龍、洋金花、橘絡、紫菀、款冬花、除穢濁以通肺絡。

此外，間質性肺病是本虛標實之候，常因感受外邪誘發或加重，若風寒外襲，可用麻黃、杏仁之類宣肺解表；若風熱犯肺，可用桑菊飲加減宣肺止咳；若燥邪上犯，宜先清化上氣，取微辛微苦之屬，如桑杏湯、杏蘇散等。

2.2 從“虛”治瘀 肺間質性疾病患者，或因先天稟賦不足或因后天失養，或失治誤治，使臟氣虛損，無力推動血液運行，日久則血滯成瘀。正如葉天士所說“初病在氣，久病從瘀”。

2.2.1 中醫分型 1)肺氣虛耗證:喘促短氣，咳聲低弱，神疲乏力，痰吐稀薄，自汗畏風，或見咳嗆，痰少質黏，煩熱而渴，咽喉不利，兩顴潮紅，舌紫暗紅或有苔剝，脈軟弱或細數。2)肺脾氣虛證：在上述肺氣虛基礎上伴有面色萎黃、大便稀溏、腹脹、甚至四末不溫等癥狀，舌淡邊有齒痕，苔薄白，脈細。3)肺腎兩虛證：面色黧黑，語聲低微，喘促急劇，動則尤甚,呼多吸少，氣不得續，咳吐清晰痰涎，心悸胸悶，口唇青紫。偏陰虛者多見于應用激素早期的患者。偏陽虛者多見于疾病晚期氣損及陽、陰損及陽或使用激素后期的患者。

2.2.2 治療 1)肺氣虛耗者,宜補肺宜氣養陰。可用生脈散和補肺湯為主方加減；若咳逆，痰稀薄者，合紫菀、款冬花、蘇子等止咳定喘；偏陰虛者合沙參麥冬、玉竹、百合、訶子養陰潤肺；咳痰黏稠，合川貝母、百部、桑白皮化痰肅肺。2)肺脾氣虛者，以補肺湯合六君子湯加減為主，健脾益肺，土旺生金，正如陳士鐸《石室秘錄》所云：“治肺之法，正治甚難，當轉以治脾，脾氣有養，則土自生金。尹玲慧等[7]臨床善用六君子湯或參苓白術散加減，常用生黃芪、黨參、白術、茯苓、白扁豆、山藥、陳皮、焦三仙益氣健脾，并酌加杏仁、紫蘇子、炙紫苑、炙款冬花、云霧草、魚腥草、七葉一枝花等化痰祛瘀藥，可明顯增強患者免疫力，同時可改善其癥狀，提高生活質量。3)肺腎陰虛者，以百合固金湯為主方加減，方中百合、麥門冬、玉竹、石斛、天花粉、黃精潤肺生津；矮地茶、紫菀花、款冬花、前胡、白前止咳化痰；在補虛基礎上輔以三七、川芎、紅花等活血化瘀之屬，養陰而不滯，活血而不燥；偏陽虛者，宜金匱腎氣丸合參蛤散加減，若喘劇氣怯，不能稍動，加人參、五味子、蛤蚧以益氣納腎。如瘀較重者，可加赤芍藥、丹參以涼血，增強其通肺絡作用。

3 結語

間質性肺疾病病情復雜，早期痰濁、瘀血痹阻脈絡，肺失宣發肅降，上逆為咳喘，久之傷及肺脾腎，而成正虛邪實之候。治療過程中應遵循“補虛不忘祛痰”“益氣必參活血”之原則[8]，立足整體觀，兼顧其他臟腑。瘀血既是病理產物，又是新的致病因素，始終貫穿疾病的發生、發展全過程，臨證須酌情配伍活血化瘀藥物，以提高臨床療效。

[1]侯顯明,于潤江.間質性肺病學[M].北京:人民衛生出版社,2003.

[2]李蓉.李洪成.辨證治療特發性肺纖維化經驗[J].河北中醫,2011,33(1):11-12.

[3]付小芳,劉錫瞳,焦揚.周平安診治肺間質纖維化的經驗[J].北京中醫藥,2010,29(2):99-100.

[4]石克華,熊必丹,吳銀根.吳銀根辨治間質性肺疾病驗案分析[J].遼寧中醫雜志,2013,40(3):551-553.

[5]蔣云峰.黃芪桃紅湯治療特發性肺纖維化24例[J].吉林中醫藥,2003,23(11):14.

[6]張立山.間質性肺病之我見[J].中國中醫藥信息雜志,2009,16(9):90-91.

[7]尹玲慧,于永鐸.培土生金化瘀法治療肺纖維化理論探討[J].中國中醫藥信息雜志,2008,15(1):90.

[8]王新華,張弘,徐志瑛.特發性肺間質纖維化的中西醫結合治療[J].貴陽中醫學院學報,2000,22(4):3.