急性腹型心肌梗死漏誤診22例分析

劉子永

(廣東省惠州市第三人民醫院，廣東惠州 516000)

急性腹型心肌梗死漏誤診22例分析

劉子永

(廣東省惠州市第三人民醫院，廣東惠州 516000)

急性腹型心肌梗死;消化道疾病;誤診

急性腹型心肌梗死，以消化道癥狀為首發或突出癥狀，無典型胸痛表現，臨床上易誤診為消化道疾病。近10年來，我院收治急性心肌梗死(AMI)患者286例，腹型心梗28例，其中22例存在不同程度的漏診和誤診。本文淺析漏診、誤診原因，探討防治對策，以期減少急性腹型心梗的漏診和誤診。

1 臨床資料

1.1 一般資料 22例腹型心?；颊?，男12例、女10例，年齡54-87歲，平均68歲。既往病史:高血壓病4例，糖尿病3例，冠心病心絞痛病史7例，膽囊炎2例，膽結石l例，慢性胃炎3例，上消化道潰瘍l例，慢性支氣管炎2例。

1.2 首發癥狀 腹痛18例，其中上腹痛13例、右上腹痛2例、臍周痛1例、左上腹痛l例、全腹痛l例，無腹痛4例。所有病例均有不同程度的惡心、嘔吐、腹脹，3例伴返酸，1例伴呃逆，伴胸悶3例，胸悶、心悸3例，胸悶、氣喘2例。本組患者均無明確胸痛癥狀。

1.3 初診體征 上腹壓痛11例，右上腹壓痛2例、左上腹壓痛1例、臍周壓痛1例、莫氏征陽性3例、上腹肌緊張4例，心率快3例、心率慢5例，心律不齊2例，肺部濕羅音4例。

1.4 心電圖表現 急性下壁心肌梗死10例，下、后壁梗死5例，下壁合并右室梗死2例，前間壁梗死3例，前壁梗死2例。初次心電圖無病理性Q波4例。

1.5 誤診情況 誤診為胃炎10例，胃腸炎2例，腸炎1例，膽囊炎2例，膽結石1例，胃潰瘍2例，不全性腸梗阻2例，胰腺炎2例。

2 討論

急性心肌梗死具有典型癥狀者僅為70%，不典型和無痛者約30%[1]。急性腹型心肌梗死又稱腸型心肌梗死，以腹痛、惡心、嘔吐、呃逆為主要表現，約占AMI的2.7%-17.6%，以消化道為首發癥狀者占無痛性心肌梗死的90%[2]。由于急性腹型心梗以消化道癥狀為首發或突出癥狀，甚至為唯一癥狀，易誤診為消化道疾病。本組病例均有不同程度的漏診或誤診，分析本組漏診、誤診的原因有以下幾方面。

(1)患者癥狀不典型，缺乏對腹型心肌梗死的認識。因患者無明確胸痛癥狀，而以消化道癥狀為突出表現，且有時伴有腹部壓痛、肌緊張等陽性體征，故易誤診為外科急癥或胃腸道疾病。由于迷走神經傳入纖維感受器幾乎都位于心臟下壁表面，當下壁心梗時，心肌缺血缺氧刺激迷走神經，這是下壁心梗產生腹痛的主要原因[3]。AMI時，因心排血量下降，胃腸道平滑肌缺血，出現反射性痙攣，可產生腹痛，另外可能與牽扯痛有關。

(2)詢問病史不詳細，體檢不全面，沒有重視心臟能，未能進一步檢查。如本組有2例既往冠心病史，發病前有不典型心絞痛發作，但本次以突出的消化道癥狀就診，掩蓋了心臟癥狀，接診醫師未能詳細詢問既往病史而檢查心臟，誤診為急性膽囊炎、急性胃炎等，經治療不緩解方追問病史，經心臟、心電圖及心肌酶譜檢查等才確診為急性心肌梗死。

(3)診斷思路狹窄，對病情分析不全面。患者以腹部癥狀為突出表現，但部分患者伴有不同程度的胸悶、氣喘、心悸癥狀和心音低、心率快、肺部啰音體征，由于只注意了腹部癥狀和體征，忽視了心血管系統的表現，導致漏診、誤診。部分患者既往有腹部疾病史，如膽結石、膽囊炎、胃炎等，發病時又以消化道癥狀突出，只根據腹部癥狀和體征考慮既往疾病復發或加重，忽視了新疾病的出現和并存，診斷時只簡單診斷為膽囊炎、膽結石、胃腸炎等，未能進一步檢查其它方面而導致漏診、誤診。本組有一76歲老年男性患者，因腹部飽脹伴惡心、嘔吐就診，既往有不全性腸梗阻病史，本次就診時無胸痛表現，診為不全性腸梗阻，給予胃腸減壓等治療癥狀不緩解，會診時發現患者有氣喘，肺部有濕啰音，心音低鈍、心率快，經檢查心肌酶譜和心電圖確診為AMI。按AMI治療后，腹部癥狀消失。

(4)初次心電圖表現不典型，未能動態觀察。典型心電圖表現是診斷AMI的重要依據，但AMI時具有典型心電圖者約50%-65%。據文獻統計與尸檢報告對照，心電圖對AMI的確診率為60%，這是由于心電圖受檢查時間和心電投影部位的限制，可產生假陰性，在臨床上造成誤診和漏診[4]。如心內膜下心肌梗死，多部位小灶梗死和急性心梗的超早期，心電圖無病理性Q波，表現可不典型。在急性心肌梗塞的演變過程中，在高尖T波演變為倒置T波前，可表現T波正?；?。合并有束支傳導阻滯，心梗時心電圖表現可不典型。本組有4例初次心電圖無病理性Q波，只有輕微的ST-T改變，因未能進一步動態觀察，并查心肌酶譜，而導致誤診、漏診。

為減少急性腹型心肌梗死的誤診、漏診，我們認為:(1)采集病史應詳細，體檢應全面，思維開闊，克服先人為主的思維方式，提高對腹型心梗的認識。(2)對既往有冠心病或高危因素者，出現突發腹部癥狀時應高度懷疑腹型心梗的可能性。(3)要認識到腹型心?？膳c消化道疾病并存，防止漏診。(4)若出現消化道疾病難以解釋的心血管系統表現時，及時作心電圖及心肌酶譜檢查并動態觀察。(5)對懷疑腹型心梗可能者，初次心電圖正?；虿坏湫停瑧幼龊蟊诤陀沂覍摬討B觀察，并及時作心肌酶譜檢查，以防心電圖不典型AMI漏診。

[1]錢學賢，戴玉華，孔華宇.現代心血管病學[M].第1版.北京:人民衛生出版社，1999.882.

[2]唐寶全.特別類型心肌梗死[M].第1版.北京:人民軍醫出版社，1992.43.

[3]姜以振，劉德鳳.腹痛型急性心梗34例臨床分析[J].實用內科雜志，1991，11(2):110-111.

[4]述晉源，段生福.內科醫師進修必讀[M].第1版.北京:人民軍醫出版社，1991.132-134.

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