晚期胃底賁門癌介入治療的臨床研究

張婧嫻，劉玉娥，唐文恒，王海燕，劉小軍，趙 麗

(山西省人民醫院介入科，山西太原 030012)

近10年來，我們對182例晚期胃底賁門癌患者采用選擇性動脈化療栓塞技術進行治療，取得了良好的治療效果，本文對182例患者的臨床資料進行了回顧性分析，報告如下。

1 對象與方法

1.1 臨床資料 本組182例患者，均經上消化道鋇餐及胃鏡確診為胃底賁門癌，其中男115例、女67例，年齡42-81歲，平均年齡59歲。患者以上腹部疼痛、進行性吞咽困難、消瘦為主要癥狀，35例有消化道出血史。食道吞鋇檢查顯示賁門變細、狹窄，鋇劑通過受阻，黏膜破壞中斷，管壁不規則，胃底部可見明顯軟組織腫塊，胃底小彎側胃壁變硬，少部份患者胃氣泡影消失。胸部X線片發現6例肺部有轉移灶，B超和CT掃描發現肝轉移和腹主動脈旁轉移25例。綜合考慮分析，認為腫瘤侵害范圍廣泛，部份合并其它轉移，已失去手術指征，決定給予動脈灌注化療和栓塞治療。

1.2 方法 采用Seldinger技術經右側股動脈穿刺插管，選用RH管Cobra導管首先選擇性進入腹主動脈,手推造影劑“冒煙”證實后，注入樞復寧8mg和地塞米松10mg，以預防或減輕化療栓塞時的副作用和并發癥。然后，導管連接高壓注射器行腹腔動脈血管造影，了解胃底賁門癌腫塊大小、供血動脈情況和胃左動脈開口位置。造影后換用胃左動脈導管行胃左動脈選擇性插管，造影證實導管已到達理想位置后行胃左動脈灌注化療和栓塞治療。先將300mg的卡鉑和1.25g的5-Fu用300ml生理鹽水稀釋后經導管緩慢灌注200ml，灌注完畢后用化療藥與碘化油乳劑，對腫瘤血管進行化療栓塞，推注過程必須全程電視透視觀察腫瘤血管的血流情況，當血流明顯減慢可結束栓塞;如血流仍快，可加用明膠海綿碎塊進行主干血管栓塞，栓塞過程必須避免栓塞劑返流進入其它血管。栓塞完成后，把導管退到腹主動脈內灌注剩下的100ml化療藥物稀釋液。合并有肝轉移的患者在胃左動脈化療栓塞后，將導管插入肝動脈，根據肝轉移灶的大小進行化療和栓塞治療，藥物選用吡柔吡星和碘油乳化劑，一般用吡柔吡星10-20mg加碘油5-10ml乳化推注。對于合并肺轉移患者要換成肺支氣管動脈專用導管超選擇性支氣管動脈造影后，灌注卡鉑100mg+吡柔吡星10mg稀釋液。化療藥物總量控制在適當范圍內，可根據不同患者的體質和病灶情況調整。術畢拔管，穿刺部位壓迫止血、包扎。術后給予胃黏膜保護劑、制酸藥物、抗生素、營養支持，術后腹痛、嘔吐患者給予鎮痛解痙、止嘔藥物對癥處理。術后1個月行食管胃鋇餐復查，必要時CT和B超檢查。根據患者的一般情況，治療意愿和療效決定下一次的介入治療。介入治療間隔時間最佳為1個月介入1次，3次為1個療程，以后間隔時間可適當延長，只要適合可反復多次介入治療。

2 結果

182例患者中，行5次動脈化療栓塞治療的52例、3次治療的84例、2次治療的46例，合計治療604例次。胃左動脈碘油乳劑栓塞治療567例次，加用明膠海綿栓塞治療126例次，合并有肝轉移的25例均行碘化劑栓塞和化療。選擇性胃左動脈插管成功率93.87%(567/604)，有128例次超選擇性左膈下動脈插管成功并灌注化療藥物。行2次或2次以上治療的患者造影顯示腫瘤病理血管明顯減少，腫瘤染色范圍縮小。

首次動脈化療栓塞術后1個月觀察療效，臨床癥狀改善率100%，表現為吞咽困難明顯減輕，食量增加，上腹部疼痛減輕或消失，精神狀態好轉，體重有所增加。與術前比較，鋇餐透視復查賁門管腔增寬，鋇劑通過較前順暢;142例(78.02%)胃底軟組織腫塊較術前縮小，腫瘤縮小＞50%的72例、＜50%的70例，無明顯縮小40例。腫瘤縮小患者可見病灶內均有大量碘油乳劑沉積，碘油乳劑加明膠海綿栓塞病例病灶縮小較明顯。

182例患者治療隨訪6-24個月，半年生存155人，半年生存率85.16%;1年生存118人，半年生存率64.84%;2年以上生存27人，生存率14.84%。半年內死亡原因多為全身衰竭和上消化道出血等。

動脈化療栓塞治療的不良反應包括栓塞過程中出現上腹胃區疼痛，術后1周內上腹部燒灼感、惡心嘔吐、厭食、白細胞下降等，可給予制酸藥物、胃黏膜保護劑對癥處理，癥狀均得到控制，未出現胃出血、胃穿孔等其它嚴重并發癥。

3 討論

3.1 適應癥和禁忌癥 胃癌是臨床最常見的腫瘤之一，占消化道腫瘤的第1位、全身腫瘤的第3位，發病年齡多為40-60歲，男性多于女性[1]。胃底賁門是胃癌的好發部位之一，分早期癌和進展期癌(晚期癌)，一般早期癌首選外科手術切除根治。對于晚期癌不適合手術切除的(包括腫瘤較大，周圍淋巴結浸潤轉移，肝、肺或其它部位轉移)均為介入治療的適應癥;同時，根治術后復發的亦適宜介入治療。惡液質、嚴重感染、心肝腎功能不良及碘油過敏者，不適合介入治療。

3.2 胃供血動脈的解剖 腹主動脈造影時能看到胃的所有分支血管，為超選擇性胃左動脈插管提供方便。胃的供血動脈來自腹主動脈的分支，沿胃大、小彎形成2個動脈弓，由該弓發出許多小分支至胃前胃后壁，這些分支在胃壁內互相吻合，形成豐富的血管網。胃左動脈又稱胃冠狀動脈，由腹腔干發出，向左上方走行至賁門處發出食管支，然后轉向下在肝胃韌帶內沿胃小彎向右側走行，沿途發出許多分支后末端與胃右動脈的終支吻合。胃底賁門癌的供血動脈主要是胃左動脈[2]。造影顯示，胃左動脈主干及分支明顯增粗，大部份可見胃底賁門腫瘤造影劑染色;另外，左膈下動脈也可參與賁門腫瘤的供血，特別是賁門癌浸潤食管腹段的病灶，都有膈下動脈參與供血。

3.3 介入操作的注意事項 胃底賁門癌的供血動脈主要是胃左動脈，超選擇性插管前一定要先做腹腔干造影，了解胃供血動脈分支情況，一方面有利于插管的順利進行，為灌藥和栓塞提供依據;另外，介入操作既要考慮胃左動脈，又要顧及腹腔干其它分支對腫瘤的供血。對胃左動脈，應將供應腫瘤的細小分支用碘油藥物乳劑填塞，但應保留未參與腫瘤供血的分支和主干。栓塞的程度是提高療效、減少并發癥的技術關鍵[3]。在灌注碘油乳劑或明膠海綿栓塞過程中，一定要做到全程電視透視下觀察，避免過度栓塞和栓塞劑返流，同時插管過程要做到熟練操作、動作輕柔，避免插管過程出現血管痙攣。本組病例中，當出現痙彎時多采用利多卡因動脈灌注和短暫停止操作。本組病例中以胃左動脈碘油乳劑栓塞為主，加用化療藥物灌注;同時，要顧及其它胃分支血管的藥物灌注，并留下部份化療藥液在腹主動脈干灌注。合并肝轉移和肺轉移患者均要同時給予徹底的綜合用藥治療，達到最佳療效。介入操作過程，特別是在手推或DSA造影時部份患者出現惡心和嘔吐，一般先給予動脈內灌注樞復寧和地塞米松，可以起到預防不良反應的效果。介入治療后應短期使用抗生素預防感染，應用制酸和胃黏膜保護藥，防止腫瘤表面潰破出血和正常胃黏膜損傷。

3.4 療效評價 胃底賁門癌如出現癥狀后，特別是晚期患者如不進行治療，90%以上在1年內死亡。隨著早期胃癌發現率的提高，手術方法的改進和綜合治療的應用，胃底賁門癌的療效有所提高[4]。介入放射技術的開展為綜合治療晚期胃底賁門癌提供了一條安全有效的途徑。本組病例是我院開展介入放射技術10年來的資料總結，本組病例中1年生存率64.84%、2年生存率14.84%，與國內的文獻報道基本一致。

總之，本組資料顯示，胃底賁門癌動脈化療栓塞術作為一種姑息治療手段是有效和可行的，值得進一步推廣應用。

[1]李茂全.晚期胃癌動脈內化療灌注與合用栓塞的實驗和臨床研究[D].上海醫科大學，1992.

[2]戴真煜，姚立正，董從松，等.晚期胃底賁門癌介入治療[J].現代醫學，2002，30(4):261-262.

[3]許國平，謝昭雄，洪建文，等.動脈灌注化療在中晚期胃癌的應用體會(附72例報告)[J].中國普外基礎與臨床雜志，1999，6(4):247.

[4]溫樹偉,黨之俊,范秀麗,等.中晚期賁門癌的介入治療[J].腫瘤研究與臨床，2001，13(2):124-125.