糖尿病腎病中醫病因病機

黎晶晶,汪 悅

(南京中醫藥大學,江蘇南京210029)

糖尿病腎病(DN),是糖尿病最常見的微血管病變之一,臨床中多將由糖尿病并發的腎小動脈硬化、腎小球硬化及腎盂腎炎,統稱為糖尿病性腎臟病變,簡稱糖尿病腎病,其可出現腎小球毛細血管基底膜增厚,糖、蛋白過多,并伴透明樣物質沉積,從而引起毛細血管通透性增加,最終導致腎臟發生彌漫性或結節性的腎小球硬化。本病早期表現為尿中微量蛋白,繼而出現持續蛋白尿、水腫、高血壓、腎小球濾過率降低,進而腎功能不全、終末期尿毒癥,是糖尿病患者的主要死亡原因之一。屬中醫“消渴病”繼發之“尿濁”“腎勞”“水腫”“關格”等范疇,對其病因病機歷代醫家相關論述頗多,當代醫家亦有爭鳴。

1 古代典籍對糖尿病腎病病因病機的認識

《素問?陰陽別論》云:“二陽結謂之消”,并就消渴之發展,歸為脾癉、消渴、消癉三階段,此即與現代醫學就糖尿病腎病之三期頗為相似,而消癉一期,與糖尿病并發癥期甚為相和,而DN屬糖尿病并發癥之一,甚為其首,故DN當屬消癉,其病因為“五臟皆柔弱者,善病消癉”,其病機為“氣血逆留,髖皮克肌,血脈不行”,其病理則是“隔塞閉絕,上下不通”,而其發病因素則當歸“暴憂”所致。

就病因而言,歷代醫家多重腎虛,仲景所云之腎氣丸及栝蔞瞿麥丸證,即從腎虛以立論。孫思邈亦有“盛壯之時,不自慎惜,快情縱欲,極意房中,稍至年長,腎氣虛竭,百病滋生”之慨。《直指方》更重心腎水火交濟之要,故有如渴證無藥“遂致引飲過多,兩腳浮腫,此證不可以為里熱,蓋腎水不上升,心火不下降故也”一言。由此可見古人就此病病因,較重視腎虛,并已有消渴一病,如有失治而延久,可有腎臟并發癥加速發生之觀點。

而就病機而言,巢元方指出:消渴“其久病變,或發癰疽,或成水疾”。《圣濟總錄》有云:“消渴飲水過度,脾土受濕而不能有所制,聚為浮腫脹滿而成水也”,又云:“消渴病久,腎氣受傷,腎主水,腎氣虛憊,氣化失常,開闔不利,水液聚于體內而出現水腫。”就其癥狀所述與DN頗為相似。而DN中晚期的臨床表現亦與關格相似,張仲景《傷寒論》曰:“關則不得小便,格則吐逆”。認為“關格”是小便不利與吐逆并存。名醫李用粹更明確提出:“即關且格,必小便不通,丑夕之問,陡曾嘔惡,此岡濁邪壅塞三焦,正氣不得升降,所以關應下而小便閉,恪應上而嘔吐,陰陽閉絕,一既死,最為危候。”此可見于多種原因所致的慢性腎衰急性加重之患者為濁邪諸毒無以化,而壅滯三焦,氣機逆亂,升降失司所致。

2 當代醫家對糖尿病腎病病因病機的認識

當代醫家,承先賢之功,結合臨床,多認為DN一病,在從腎脾立論的基礎上,多為氣陰兩虛所致,兼有瘀血、水濕、痰濁諸邪阻傷腎絡,正虛邪實,臟腑皆虛,“痰、瘀、毒”為其致病之要因。

就糖尿病腎病之病因而言,馬艷春等[1]據中醫古籍和歷代醫家所論之觀點,并結合臨床,將糖尿病腎病歸納為先天稟賦不足、飲食失調、情志不遂、外感六淫、臟腑虛損或失治誤治交雜所致。而朱成英等[2]則認為脾氣虧虛為其始動因素,腎虛亦為致本病發生、發展之本因,燥熱、濕熱、瘀熱共為病因之標,濕毒、痰、瘀血、與水共為病理產物。

再以病機而論,陳冰[3]認為DN基本病機為氣陰兩虛,瘀阻腎絡,并在此基礎上可發展成陰陽兩虛、氣血陰陽俱虛。“瘀”為貫穿DN一病之始終,既是致病因素,亦為病理產物,腎之血絡瘀阻于內。金政男[4]指出糖尿病腎病病性為本虛標實證,由燥熱傷津耗氣發展到陰陽兩虛。病變發生主要與肺、脾、腎相關,但脾腎虧虛是糖尿病腎病發病之本,痰瘀互結貫穿糖尿病腎病整個發展過程,兩者互為因果,相互影響。李秀華等[5]亦認為脾腎虧虛為病機之本,DN是以脾腎虧虛為中心、陰陽氣血俱損為基本病機的病證。曾勝等[6]認為肥甘厚味為始因,臟腑內虛為內應,脾失健運為關鍵,脾腎虧虛最常見,情志失調為誘因,病機核心為痰瘀互結。呂仁和教授認為DN早期,其病變以腎為中心,多為陰虛熱結,經久不愈而傷陰耗氣,氣陰兩虛,經脈失于濡養,久則由虛致瘀,臨床可現腎虛之像。更因乙癸同源、金水相生,臨床亦常表現為數臟同病,而病證頗多。DN中期多以氣陰兩虛,血瘀脈結為基,腎元愈損,氣虛及血,陰損及陽,而致血瘀一證更為加重,“血不利則為水”痰濕血瘀互結。當此之時,腎虛封藏失職,精微外泄,加之氣化不利,水濕內停,而尿甜、肢腫等諸癥頻現。后至晚期,病情繼續進展,腎體虛衰,氣血陰陽俱損,五臟皆脆,血瘀毒留,故臨床上五臟見癥。終而濁毒壅滯、三焦受阻、水濕上泛、升降失司、氣機逆亂轉為關格。

綜上所述,筆者概括如下:臟腑內虛為糖尿病腎病的基本病機,尤以脾腎虧虛為根本,血瘀痰濁是糖尿病腎病的主要病機特點,且血瘀貫穿于糖尿病腎病的始終。研究[7]發現,DN一旦發生,若蛋白尿控制不良,腎功能損害速度較快,絕大多數患者在較短時間內進入終末期尿毒癥,此階段患者平均存活7年,而終末期尿毒癥患者必需接受腎臟替代治療(透析或腎臟移植)。因此,DN的早期治療顯得尤為重要。現代醫學雖然在治療DM方面具有較為突出的優勢,但是當DM病情發展到DN時,單純的西醫治療已很難有效地控制病情的不斷惡化。中醫藥通過其辨證分析及靈活用藥,可較為有效地控制蛋白尿、改善臨床癥狀,延緩終末期尿毒癥進程,且具有安全性高、不良反應少的特點,真正達到中西醫的優勢互補,顯示出良好的前景。大量的臨床觀察也表明,中西醫結合治療本病有著更明顯的優勢。因此,結合先進的現代醫學的同時發揮中醫學辨證論治的自身優勢,定能在臨床診療DN上取得更為滿意的效果。

[1]馬艷春,周波,宋立群,等.糖尿病腎病的病因病機學說及分臟分法辨治探述[J].中醫藥信息,2010,27(3):127-130.

[2]朱成英,李鳴,莫燕新.糖尿病腎病病因病機探討[J].河南中醫,2010,30(11):1050-1051.

[3]陳冰.消渴病腎病病因病機分析[J].實用中醫內科雜志,2011,25(6):83-84.

[4]金政男.糖尿病腎病中醫病因病機初探[J].實用中醫內科雜志,2011,25(9):6-7.

[5]李秀華,李鳳婷,李夢,等.糖尿病腎病中醫病名及病因病機淺述[J].安徽中醫學院學報,2010,29(6):7-9.

[6]曾勝,林斌.糖尿病腎病三焦辨治[J].中國中醫藥信息雜志,2011,18(9):84.

[7]錢榮立.加強對糖尿病慢性并發癥的防治研究[J].中國糖尿病雜志,2003,11(4):231-231.