術(shù)中超聲檢查在胰島素瘤定位診斷中的應(yīng)用

鄧 英，任 鵬

（蘭州市第二人民醫(yī)院，甘肅 蘭州 730046）

胰島素瘤是最常見的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，其典型癥狀是反復(fù)發(fā)作的低血糖，臨床癥狀多樣，大多數(shù)定性診斷容易，但定位診斷困難，誤診率高。筆者對(duì)2005年1月至2010年1月蘭州市第二人民醫(yī)院普外二科收治的32例定性診斷的胰島素瘤患者手術(shù)中行超聲（IOUS）檢查，探討IOUS檢查在胰島素瘤定位診斷中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

32例患者中，男13例，女19例；年齡18～63歲，平均48.5歲。病史2月～9年，平均28個(gè)月。所有患者均有不同程度的Whipple三聯(lián)征。

1.2 實(shí)驗(yàn)室檢查（定性檢查）

所有患者均有反復(fù)發(fā)作的低血糖癥狀及空腹或發(fā)作時(shí)血糖＜2.8 mmol/L；空腹血清胰島素（IRI）26～135 μU/ml，平均 68 μU/ml，均>25 μU/ml。15例行葡萄糖耐量試驗(yàn)，均呈低平曲線。

1.3 影像學(xué)檢查

術(shù)前行B超、CT、MRI、奧曲肽顯像檢查者分別為32、28、19、1 例，作出定位診斷的分別為 8、21、12、1 例。

1.4 IOUS檢查法

采用AI OKA3500超聲診斷儀及Ust-Mcll-8731術(shù)中探頭，頻率8 mHz。儀器進(jìn)行清潔消毒，術(shù)中探頭及導(dǎo)線用3 M保護(hù)套包裹，探頭與保護(hù)套之間涂抹耦合劑，探查時(shí)胰腺表面用無菌生理鹽水潤滑。術(shù)中用超聲診斷儀探頭充分探查胰腺表面。發(fā)現(xiàn)可疑病灶后，對(duì)其二維灰階聲像圖特征和血流狀況做多角度觀察，確定腫瘤后，進(jìn)一步探查腫瘤和周圍組織關(guān)系，特別是腫瘤與血管、主胰管的密切程度。記錄后告知手術(shù)醫(yī)師，由手術(shù)醫(yī)師決定具體的手術(shù)方案。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS17．0統(tǒng)計(jì)軟件。數(shù)據(jù)比較用χ2檢驗(yàn)，小樣本用Fisher確切概率計(jì)算法，P＜0．05為差異有顯著性。

2 結(jié)果

全部患者首次行IOUS檢查發(fā)現(xiàn)腫瘤31例，1例腫瘤位于胰尾近脾門區(qū)，經(jīng)仔細(xì)探查并充分暴露胰腺組織后再次行IOUS檢查發(fā)現(xiàn)腫瘤。探查共發(fā)現(xiàn)腫瘤34枚，其中30例單發(fā)，2例多發(fā)；位于胰頭部6枚，鉤突部2枚，胰頸3枚，胰體尾23枚；腫瘤多為類圓形，灰黃、暗紅色不等，質(zhì)地稍硬，腫瘤直徑0．5～2．8 cm。術(shù)中冰凍及術(shù)后病理證實(shí)切除腫瘤均為胰島素瘤，其中良性31例，惡性1例。在IOUS檢查中，胰島素瘤表現(xiàn)為外周有包膜、邊界結(jié)構(gòu)清楚、內(nèi)部回聲均勻的圓形或橢圓形低回聲區(qū)，腫瘤內(nèi)血流信號(hào)豐富。對(duì)胰島素瘤的定位，IOUS檢查明顯優(yōu)于腹部 B超、CT、MRI等檢查（P均＜0．05）。

3 討論

胰島素瘤作為最常見的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤[1～2]，發(fā)病率1/100萬～4/100萬，占所有胰腺內(nèi)分泌腫瘤的1%～2%[3～5]。胰島素瘤可以發(fā)生在任何年齡段，并且無明顯性別差異。超過90%的胰島素瘤是良性、單發(fā)，且存在于胰腺組織內(nèi)[5～7]。手術(shù)是胰島素瘤患者主要的治療方式。絕大多數(shù)胰島素瘤患者有不同程度的Whipple三聯(lián)征，如空腹血清胰島素（IRI）＞25 μU/ml，葡萄糖耐量試驗(yàn)呈低平曲線等。作出定性診斷并不困難，但由于胰島素瘤直徑小，胰腺組織位置深，且易受空腔臟器干擾，因而術(shù)前定位比較困難。

胰島素瘤術(shù)前定位的主要手段有B超、CT、MRI、選擇性動(dòng)脈內(nèi)葡萄糖酸鈣激發(fā)試驗(yàn)（ASVS）、選擇性動(dòng)脈造影（DSA）、超聲內(nèi)鏡（EUS）、經(jīng)皮經(jīng)肝門靜脈置管分段采血測(cè)定胰島素（PTPC）、生長抑素受體顯像（SRS）等。傳統(tǒng)的腹部B超檢查因胰腺位置較深且易受腸道氣體干擾，檢出率不高，但因其費(fèi)用較低，且安全、便捷，常作為初篩手段[8]。本組患者全部行腹部B超檢查，檢出8例，檢出率僅25．0%。目前CT、MRI已經(jīng)成為常規(guī)檢查手段，國外[9，10]有報(bào)道稱其檢出率高達(dá)100%，但國內(nèi)報(bào)道僅50%左右。我科患者行CT（21/28）、MRI（12/19）檢查的檢出率分別是 75．0%、63．2%。ASVS、PTPC 、DSA 均屬有創(chuàng)檢查，且檢出率差別較大，并未作為常規(guī)檢查手段。EUS為無創(chuàng)的先進(jìn)的檢查方法，但因其尚未在國內(nèi)普及和其較高的檢查費(fèi)用，臨床應(yīng)用較少。

IOUS是一項(xiàng)隨著高頻超聲技術(shù)發(fā)展而產(chǎn)生的一門新技術(shù)，進(jìn)一步滿足了臨床外科診斷和治療的需要，現(xiàn)已成為超聲醫(yī)學(xué)的一個(gè)重要分支。它選用高頻探頭，對(duì)檢查聲窗影響較小，能為檢查者提供細(xì)致、清晰的圖像。有文獻(xiàn)報(bào)道，術(shù)中術(shù)者對(duì)胰腺組織的觸診聯(lián)合有經(jīng)驗(yàn)的超聲醫(yī)師的診斷行IOUS定位，兩者聯(lián)合的準(zhǔn)確率為80%～100%，并被認(rèn)為是費(fèi)用效率比最佳的策略[11～13]。本組32例患者，通過IOUS檢查均發(fā)現(xiàn)腫瘤并作出了準(zhǔn)確定位，明顯優(yōu)于B超、CT、MRI等檢查。筆者認(rèn)為在胰島素瘤患者的手術(shù)中常規(guī)使用IOUS有以下優(yōu)點(diǎn)：（1）可探查發(fā)現(xiàn)術(shù)前無法定位和定位模糊的腫瘤；（2）可探查并了解腫瘤與主胰管和血管的關(guān)系，指導(dǎo)手術(shù)切除范圍，避免副損傷；（3）可減少手術(shù)對(duì)胰腺組織及腫瘤的刺激，降低因觸摸腫瘤導(dǎo)致的胰島素釋放引起的術(shù)中低血糖的風(fēng)險(xiǎn)；（4）有助于探查位置隱蔽的腫瘤，如位于胰腺鉤突和胰尾的腫瘤；（5）有助于發(fā)現(xiàn)多發(fā)的胰島素瘤；（6）手術(shù)切除腫瘤后，有助于再次行胰腺的探查，輔助檢查腫瘤是否切除完全。

綜上所述，在胰島素瘤切除手術(shù)中，使用IOUS是方便、快捷、安全的方法，可以明顯提高手術(shù)切除率，降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，并能促進(jìn)患者的康復(fù)，是一種常規(guī)使用并值得推廣的檢查項(xiàng)目。

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