關節鏡輔助下治療脛骨平臺壓縮骨折臨床分析

周 波，孫中寅，孫之華，譚建輝，鐘樹桃（廣東省東莞市光華醫院外二科，廣東 東莞 523416）

脛骨平臺骨折為脛骨近端關節內骨折，約占到全身各類骨折中的4%，是臨床常見的骨折類型之一。其損傷類型按照Schazker分型，其中Ⅰ型為外側平臺楔形骨折；Ⅱ型為外側平臺楔形骨折合并有程度不同的平臺負重區壓縮骨折；Ⅲ型則為外側平臺中心部的壓縮骨折，不合并楔形骨折；Ⅳ型為內側平臺的骨折；Ⅴ型為內側及外側的雙髁劈裂骨折；Ⅵ型為伴有干骺端與骨干分離的平臺骨折。對于存在脛骨平臺壓縮塌陷的Ⅱ型、Ⅲ型骨折，良好的復位、充分的植骨及有效的內固定，使促進骨折愈合、盡早進行傷肢功能鍛煉成為可能，對于最終術后恢復膝關節良好功能是必須的[1-3]。總結分析18例脛骨平臺壓縮骨折患者采用膝關節鏡下復位植骨內固定術治療的方法及臨床療效，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：回顧性分析我院2011年1月～2012年8月收治的脛骨平臺壓縮骨折（SchazkerⅡ、Ⅲ型）采用膝關節鏡輔助下復位植骨內固定治療患者18例為研究對象，所有患者術前經X線片、CT三維重建及MRI等確診，男11例，女7例；年齡21～54歲，平均（38.2±4.6）歲；術前病史2～8 d，平均（4.3±2.1）d。高處墜落傷4例，摔傷2例，交通事故傷12例；Schazker Ⅱ型8例，Ⅲ型10例，合并有交叉韌帶損傷者2例，半月板損傷者9例。所有患者均統一采用關節鏡下植骨復位內固定術，排除病理骨折及其他手術禁忌。

1.2 手術方法：患者在腰—硬聯合麻醉下取仰臥位，進行常規消毒、鋪巾，于大腿根部上氣囊止血帶。在傷膝髕下內側及外側標準入路置入關節鏡及器械探查，先引流出關節內積血，沖洗關節腔將凝血塊、骨軟骨碎屑徹底清理干凈，按順序檢查患膝的髕上囊、髕股關節面、內外側溝、股骨內外髁及髁間窩、脛骨內外側平臺負重區。重點觀察脛骨平臺骨折塊的形狀、大小、分離移位的程度及方向，關節軟骨面的壓縮缺損程度。探查有無合并內外側半月板及前、后交叉韌帶損傷的情況。明確關節面壓縮骨折情況后，關節鏡輔助監控下，用Acufex公司的前交叉韌帶重建定位導向器確定壓縮骨折中心處，在關節面下約4 cm處的脛骨結節內側另作一2 cm的小切口，經過導向器鉆入導針至骨折下方，用10 mm的空心鉆沿導針鉆透脛骨皮質開隧道，撤除導向器及導針，用嵌入器敲擊推頂壓縮塌陷的骨折塊，結合關節內的探勾將關節面骨折協助復位，經關節鏡檢查確認骨折復位良好，關節壓縮面恢復平整。用2枚克氏針于關節面下1 cm平行鉆入臨時固定骨折塊，于脛骨隧道內植入同種異體骨或人工骨，亦可切取自體髂骨進行植骨，邊填充邊用嵌入器將植骨塊打壓夯實，用保留的脛骨開隧道處皮質骨回置封閉隧道口。沿克氏針的方向橫向擰入2枚空心松質骨螺釘進行牢固固定。通過關節鏡及C型臂再次檢查復位及固定效果滿意。合并半月板損傷，則根據損傷程度和性質選擇性的進行部分切除成形術及全切術。合并交叉韌帶斷裂，均未作處理待骨折愈合后擇期行Ⅱ期重建修復。術后傷肢加壓包扎抬高制動，局部冰敷，在床上作靜力性肌肉舒縮鍛煉，2周后戴帶下肢免負荷支具拄拐下地活動并加強膝關節屈伸功能鍛煉，術后8～10周根據骨折愈合情況拆除支具部分負重，直至骨折完全愈合后開始逐漸負重行走，以免內固定失敗脛骨平臺高度丟失，關節面不平整，導致創傷性關節炎。

1.3 觀察指標[3]：術后隨訪6個月，總結觀察骨折愈合及膝關節活動情況，并評測Lusholm評分判斷患者膝關節功能恢復情況。

2 結果

18例患者均手術成功，無轉做切開復位術者，術后6個月復查骨折全部愈合，愈合時間3～5個月，平均愈合時間（3.6±0.6）個月，膝關節屈曲102°～129°，平均（117±6）°，伸膝0°～5°，平均（3.2±0.5）°。膝關節Lysholm評分79.6～95.2分，平均（88.1±4.2）分，無一例出現內固定失效、關節感染及功能障礙等并發癥出現。

3 討論

脛骨平臺的壓縮骨折治療要求達到解剖復位、充分植骨、維持有效固定，早期關節鍛煉，從而獲得良好的功能結果。采用保守治療耗時長，骨折難以復位及固定，可導致骨折畸形愈合、功能障礙及創傷性關節炎等后遺癥。傳統手術方法創傷較大，往往撬撥復位通過銳利工具在透視下操作，效果不佳，易導致骨量的進一步丟失，術后感染、骨不連、關節僵硬、創傷性關節炎等并發癥較多。關節鏡輔助下的復位植骨及螺釘固定術，能夠在較小的創傷下，不切開關節囊，不損傷骨折供血，定位器引導下固定安全準確，保持膝關節恢復較好的復位和牢靠的固定。采用關節鏡在脛骨平臺壓縮骨折的治療優勢在于：①能夠輔助進行關節內的損傷診斷和探查，能夠直觀的了解交叉韌帶及半月板的損傷情況，能夠清晰的觀察到細小的骨折及關節軟骨的損傷；②能夠通過監視將關節內的骨塊進行準確復位，指導正確的螺釘固定方向，防止內固定物進入關節腔內，避免發生創傷性關節炎；③能夠對關節腔內積血、骨軟骨碎屑徹底的沖洗清除，減少遠期并發癥的發生；④創傷較傳統手術小，對骨折血供破壞少，避免廣泛切開暴露膝關節，對于術后的恢復有較好的幫助，同時能夠有助于患者的功能鍛煉[4-5]。

綜上所述，本文通過總結分析我院近年來18例脛骨平臺SchazkerⅡ～Ⅲ型壓縮骨折患者采用膝關節鏡輔助下復位植骨內固定術治療的臨床療效顯著，創傷較小，骨折復位準確，植骨充分，內固定穩定有效，術后傷肢功能恢復良好，值得臨床推廣應用。

[1] 相勝利,張 勇,曾凡營,等.關節鏡輔助下經皮螺絲釘固定治療脛骨平臺Ⅲ型骨折[J].創傷外科雜志,2010,12(5)：402.

[2] 百 華,張作峰,王冠軍,等.關節鏡監視下復位同定治療AO-B型脛骨平臺骨折[J].中華創傷骨科雜志,2009,11(1)：86.

[3] 鄒國耀,唐志宏,張 林,等.膝關節鏡輔助微創內固定治療脛骨平臺骨折[J].中國微創外科雜志,2010,10(9)：779.

[4] 張 勇,程良禮,徐衛國.關節鏡輔助微創治療脛骨平臺骨折[J].臨床外科雜志,2009,17(10)：695.

[5] 敖英芳.膝關節鏡手術學[M].北京：北京大學出版社,2004：33.