踝部骨折手術(shù)治療體會

王 禮（陜西省勉縣九冶醫(yī)院，陜西 勉縣 724207）

踝部骨折是常見的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，約占全身骨折的3.9%，青壯年最易發(fā)生[1]。踝關(guān)節(jié)由脛腓骨下節(jié)面和距骨上關(guān)節(jié)面構(gòu)成，其周圍有三組主要韌帶緊密連接在一起，踝關(guān)節(jié)骨折脫位，如不及時治療或治療不當(dāng)，常遺留骨折不愈合、畸形愈合和創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。自2005年至今，共收治踝部骨折35例，均采用切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：本組35例，男24例，女11例，年齡23～61歲，平均42歲。左踝23例，右踝12例，均為單側(cè)，其中復(fù)合傷2例，均為車禍傷。按Denis-weher分類，B型24例，C型11例[2]。

1.2 治療方法：蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉或連續(xù)硬外麻，取仰臥位，常規(guī)手術(shù)顯露骨折部位，解剖復(fù)位，克氏針暫時固定，選用空心加壓螺釘固定，后踝骨折取內(nèi)側(cè)或外側(cè)緣切口顯露并選用1～2枚螺釘固定，內(nèi)踝骨折選用2枚螺釘固定，外踝骨折多選用解剖鋼板或重建鋼板固定。術(shù)后石膏托固定4周，去除石膏后逐漸功能鍛煉，6～8周后逐漸負(fù)重。

2 結(jié)果

所有病例均隨訪6～24個月，平均13個月，療效根據(jù)患者主觀感覺、功能檢查、X線予以評定[3]：優(yōu)20例，感覺滿意、功能檢查及X線檢查無異常；良13例，活動后有輕度踝關(guān)節(jié)不適，但運(yùn)動量及行走距離和傷前差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），踝關(guān)節(jié)屈伸較健側(cè)略受限；可2例，常時間行走后關(guān)節(jié)疼痛、乏力，休息后緩解，踝關(guān)節(jié)功能部分受限；差0例。踝關(guān)節(jié)經(jīng)常疼痛，生活能力明顯受影響，X線顯示關(guān)節(jié)畸形、骨性關(guān)節(jié)炎。本組優(yōu)良率為94.2%，效果滿意。

3 討論

三踝骨折手術(shù)原則：①踝穴要求解剖復(fù)位；②要進(jìn)行妥善的內(nèi)固定，有利于早期功能鍛煉；③將骨與關(guān)節(jié)內(nèi)碎片充分、徹底清理干凈；④如果要選擇手術(shù)，盡爭取早期進(jìn)行[1]。

骨折復(fù)位順序：后踝、外踝、內(nèi)踝，優(yōu)先后踝復(fù)位固定，否則將造成后踝復(fù)位困難，對骨折塊大于脛骨下端關(guān)節(jié)面1/4的予以解剖復(fù)位內(nèi)固定。筆者認(rèn)為外踝復(fù)位與固定尤為重要，距骨的穩(wěn)定性取決于外踝的精確復(fù)位及可靠固定，腓骨負(fù)重占體重的1/7～1/6，外踝不僅是踝穴的外側(cè)壁，還是承重的重要結(jié)構(gòu)。外踝上移造成踝穴增寬，易致踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)，從而引起創(chuàng)傷型關(guān)節(jié)炎。內(nèi)外踝同時復(fù)位固定有利于下脛腓分離的復(fù)位，對伴有下脛腓分離的予以空心加壓螺釘固定下脛腓關(guān)節(jié)。

內(nèi)固定材料選定，本組均采用空心加壓螺釘，值得探討與推廣，此固定物優(yōu)于傳統(tǒng)固定材料，其固定牢靠，操作簡便，避免術(shù)中復(fù)位后再次移位，損傷較小，節(jié)省手術(shù)時間，有利于康復(fù)。對外踝骨折，尤其骨折位于下脛腓韌帶以上的及嚴(yán)重粉碎性骨折，螺釘固定不牢固，選用腓骨遠(yuǎn)端解剖鋼板或重建鋼板，有利于外踝的穩(wěn)定。

術(shù)后石膏托固定4周，一方面對韌帶、關(guān)節(jié)囊等軟組織修復(fù)有著重大的意義，另一方面可最大程度地避免骨折移位及內(nèi)固定松動。去除石膏后逐漸功能鍛煉，利于踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。

對于2例術(shù)后效果欠佳及關(guān)節(jié)活動部分受限的病例，分析主要原因為術(shù)中復(fù)位不良，近年來C型臂在基層醫(yī)院應(yīng)用，術(shù)中結(jié)合C型臂復(fù)位，可有效避免不良病例發(fā)生。

總之，踝部骨折為常見損傷，及時手術(shù)，正確的解剖復(fù)位及選用適宜的內(nèi)固定材料，有效避免創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。尤其是空心加壓螺釘?shù)倪x用，優(yōu)于其他材料，效果滿意，值得推廣。

[1] 胥少汀,葛寶豐,徐印坎.實用骨科學(xué)[M].第3版.北京：人民軍醫(yī)出版社,2005：796.

[2] 王亦璁.骨與關(guān)節(jié)損傷[M].第3版.北京：人民衛(wèi)生出版社,2001：1110.

[3] 林博文,黎偉凡,朱杰成.三踝骨折的治療[J].中國矯形外科雜志,2000,7(1)：35.