小兒手足口病合并病毒性腦炎89例臨床分析

鐘衛(wèi)東，陳海生（福建醫(yī)科大學附屬龍巖第一醫(yī)院，福建 龍巖 364000）

手足口病（HFMD）是一種常見多發(fā)傳染病，如不及時治療可危及生命。對268例HFMD并發(fā)腦炎的89例患者的臨床資料進行分析，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:89例患兒均為2010年5月～2012年7月在福建省龍巖市第一醫(yī)院急診觀察病房收治的住院病例。男66例，女23例，年齡10個月～7歲，＜1歲5例（占5.62%），1～2歲41例（占46.07%），3～4歲20例（22.47%），5～8歲23例（占25.84%）。發(fā)病主要集中在6～7月份32例（占35.96%），10～12月份37例（占41.57%）。除2例手、足有典型皮疹，口腔無皰疹，其余患者均有典型的手、足、口腔的皮疹或皰疹，均有發(fā)熱。診斷標準參照第7版《實用兒科學》[1]。診斷均符合衛(wèi)生部《手足口病診療指南（2010年版）》重癥病例的診斷標準。病毒性腦炎診斷標準參照第1版《小兒內(nèi)科學》[2]。平均于起病后2.14 d（1～4 d）出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，1～4 d出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。

1.2 臨床表現(xiàn):全部病例均有發(fā)熱，體溫為37.5～40℃，37.5～38℃有17例（19.10%），38.1～39.0℃有29例（32.58%）， 39.0℃以上有43例（48.31%）。病程中出現(xiàn)肢體抖動或驚跳63例（70.79%），嘔吐41例（46.07%），精神差36例（40.45%），厭食22例（24.72%）出現(xiàn)抽搐8例（8.99%），步態(tài)不穩(wěn)各有1例（1.12%），肌無力1例（1.12%），頭痛5例（5.62%）。有神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征（頸抵抗或巴彬斯基征陽性）者23例（25.84%）。麻痹性腸梗阻1例（1.12%），尿潴留1例（1.12%），昏迷1例（1.12%）。

1.3 實驗室檢查:血常規(guī):白細胞增高61例（68.54%）；血糖增高41例（46.07 %）；心肌酶譜:CK升高32例（35.96%），CK-MB升高46例（51.69%），LDH升高51例（57.30%）。腦脊液細胞數(shù)增高62例（69.66%），顱內(nèi)壓增高23例（25.84%），其中細胞數(shù)和顱內(nèi)壓同時增高者有18例（20.22%），腦脊液中糖、蛋白及氯化物測值均正常；53例胸片檢查，肺紋理增粗32例（35.96%），其余未見異常；25例CT檢查，均未見異常。34例腦電圖檢查，輕度異常13例，中度異常5例，重度異常8例，正常8例。54例心電圖檢查，竇性心動過速6例。

1.4 治療方案:所有患兒實行綜合治療，利巴韋林注射液聯(lián)合喜炎平或痰熱清抗病毒治療。只要病毒性腦炎診斷成立，都盡早給予小劑量甘露醇（每次0.5 g/kg，3～4次/d），同時激素治療。一般患者使用地塞米松0.3～0.5 mg/（kg·d），精神比較差者使用氫化潑尼松4～6 mg/（kg·d），2～3次/d，連用3～5 d；其中3例（1例抽搐后比較嗜睡，另外1例有麻痹性腸梗阻及尿潴留，還有昏迷1例）使用甲基氫化潑尼松15～20 mg/（kg·d）沖擊治療3 d后，改為常規(guī)量。注意控制補液量，保持體液、酸堿及電解質(zhì)的平衡。所有患兒都應(yīng)用靜脈用丙種球蛋白400 mg/（kg·d），連用3～5 d。有細菌感染征象，CRP增高，發(fā)熱超過3 d時，適當應(yīng)用抗生素控制感染，如阿莫西林克拉維酸鉀、頭孢噻肟鈉等。

2 結(jié)果

76例患者經(jīng)規(guī)范治療后均達到臨床治愈標準，體溫恢復(fù)正常，皮疹消退，血象恢復(fù)正常，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀消失，臨床治愈出院。73例腰穿檢查，腦脊液細胞數(shù)增高62例，43例復(fù)查腰穿正常，19例拒絕復(fù)查腰穿。12例臨床癥狀及體征消失，但是療程不足，臨床好轉(zhuǎn)自動出院。1例轉(zhuǎn)來已經(jīng)昏迷，次日死亡。平均住院時間為10.1 d（4～15 d）。

3 討論

手足口病（HFMD）主要病源是CoxA16與EV71，近年來EV71是本病的主要病源之一。臨床上首先表現(xiàn)為口痛、厭食及低熱，亦可不發(fā)熱。皮疹出現(xiàn)于手腳為多，掌背均有，也可見臂、腿及臀部，偶見于軀干。手足口病重癥病例早期識別的關(guān)鍵在于及時甄別確認第2期、第3期。需密切觀察患兒的精神狀態(tài)，有無肢體抖動、易驚，皮膚溫度以及呼吸、心率、血壓等，并及時記錄[3]。本組病例發(fā)病主要集中在6～7月份及10～12月份，符合季節(jié)變化，病毒流行性容易感染規(guī)律。89例患者中，本組年齡5歲以內(nèi)的患兒66 例（74.16%）。早期出現(xiàn)肢體輕微抖動、高熱、嘔吐、精神差，提示有并發(fā)腦炎的可能。本組肢體抖動或驚跳63例（70.79%），是最有價值的表現(xiàn)，臨床要高度重視，盡早動員行腰穿檢查以明確診斷。本組白細胞增高61例（68.54%），血糖增高41例（46.07%）；腦脊液細胞數(shù)增高62例（69.66%），顱內(nèi)壓增高23例（25.84%）。可見白細胞、血糖增高者臨床要高度重視，如果有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，也應(yīng)盡早動員腰穿。本組CK升高32例（35.96%），CK-MB升高46例（51.69%），LDH升高51例（57.30%），但無一例達到心肌炎標準，說明尚未達到第3期（心肺功能衰竭前期）。目前尚無確切有效的抗EV71病毒藥物，利巴韋林體外試驗證實有抑制EV71復(fù)制和部分滅活病毒作用，可考慮使用。本組89例重癥手足口病并發(fā)腦炎患兒在出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀后，盡早明確診斷，早期綜合治療，大部分預(yù)后良好，僅1例轉(zhuǎn)來已經(jīng)昏迷，次日死亡。

預(yù)防本病的傳播流行主要是及時發(fā)現(xiàn)并隔離患兒，手足口病多發(fā)生于學齡前兒童，尤以3歲以下年齡組發(fā)病率最高。家長和托幼機構(gòu)要保持環(huán)境衛(wèi)生；對小兒進行個人衛(wèi)生教育，囑其勤洗手；發(fā)現(xiàn)有手足口病患兒，要早隔離、早治療。

[1]胡亞美,江載芳.諸福棠實用兒科學[M].第7版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2002:802.

[2]吳梓粱.小兒內(nèi)科學[M].鄭州:鄭州大學出版社,2003:2239.

[3]衛(wèi)生部手足口病臨床專家組.腸道病毒71型(EV71)感染重癥病例臨床救治專家共識[J].中華兒科雜志,2011,49(9):675.