改良小梁切除聯合無縫線手動白內障摘除并人工晶體植入術

張學昌（云南省永平縣人民醫院眼科，云南 永平 672600）

臨床上經常遇到青光眼白內障聯合發病的患者，而在基層遇到的大量病例都是極度高眼壓合并眼內慢性炎性反應，虹膜萎縮的患者。應用改良小梁切除聯合無縫線手動白內障摘除并人工晶體植入術治療青光眼合并白內障患者16例（16眼），現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:2010年1月～2012年7月我院運用該三聯手術治療青光眼合并白內障患者16例（16眼），男性4（4眼），女12例（12眼），年齡46～78歲，平均67歲。術前眼壓28.61～53.12 mm Hg（1 mm Hg＝0.1333 kPa），平均（36.36±2.79）mm Hg，其中14例術前用藥不能控制眼壓，術前視力光感至半米數指，晶體混濁Ⅱ～Ⅲ、Ⅱ～Ⅳ級核。

1.2 術前用藥:術前根據不同患者情況使用降血壓及降眼壓藥物，對于病程稍長的患者預防性使用“止血藥”（如立止血術前肌注等），以減少術中出血的風險。

1.3 手術方法:散瞳至中等大小，作球周麻醉，以穹窿為基底1～10點鐘方向做結膜瓣，近1點鐘方位處以角膜緣為基底做1/3厚度的3 mm×4 mm鞏膜瓣，于角膜緣處將瓣的厚度增加到2/3，向前止于透明角膜1.5 mm，翻開鞏膜瓣，于小梁的一側用穿刺刀一次性垂直刺入前后房，緩慢放出后房水，暫停此處操作。于8點鐘方位作角膜緣前房穿刺并注入“藍域”作前囊膜染色。于11點鐘方位做外口寬6 mm，長約4 mm，內口較大的鞏膜隧道，用三角刀刺入前房并向兩側擴大內口，并做好隧道內側囊袋，用撕囊鑷或針環形撕囊，常規水分離、轉核、劈核、娩核、沖洗，囊袋內植入晶體，沖洗黏彈劑，縮瞳劑縮瞳[1]。轉回1點鐘方向做1 mm×3 mm的小梁鞏膜條，保留一端不完全切斷并外轉置于鞏膜瓣間，行虹膜根切，保證通后房，鞏膜瓣固定2～4針，妥布霉素加地塞米松結膜下注射。

1.4 術后處理:16例患者，9例術后未作特殊處理，7例術后瞳孔區出現不同程度的纖維膜性滲出，2例給予散瞳及糖皮質激素結膜下注射后吸收，5例給予前房注吸加糖皮質激素結膜下注射后吸收。14例角膜清亮，2例角膜輕度混濁。

2 結果

術后隨訪1月～24個月，平均10個月，其中2例失訪。

2.1 眼壓變化:術前眼壓28.61～53.12 mm Hg，平均36.36 mm Hg；術后眼壓15.66～23.38 mm Hg，平均18.16 mm Hg。術后無前房消失病例。

2.2 視力變化:對數視力表:術前光感至半米數指，術后矯正視力4.0～4.8，≥4.5者9眼（56.2%）。

2.3 濾過泡形成情況:根據Krofeld分型方法:Ⅰ型為微小囊泡型，Ⅱ型為彌漫扁平型，Ⅲ型為缺如型，Ⅳ型為包裹型。術后1～24個月隨訪14例，Ⅰ型、Ⅱ型功能濾過泡10眼（71.4%）、Ⅲ型、Ⅳ4眼（28.6%）。

2.4 術中及術后發癥:術中并發癥:有5例因瞳孔不能散大，手術時用瞳孔擴張器擴大瞳孔，有少量出血。術后并發癥:因16例患者術前大都合并有急慢性眼內無菌性炎性反應，術后瞳孔區多少都有纖維膜性滲出，大部分患者經散瞳加糖質激素治療好轉，少數患者則需行前房注吸。

3 討論

青光眼合并白內障的患者逐年增多，在40歲以上的人群更為明顯[2]。而近年全國各地都在大規模地進行“白內障復明工程”，大部分手術都在基層醫院開展。本院進行的改良小梁切除術聯合無縫線白內障摘除并人工晶體植入術有如下優點。

該手術既保留了改良小梁切除術的優點，同時亦完整保留了無縫線白內障摘除并人工晶體植入術的優點和完整性。事實上它是兩個獨立的手術體系在一只患眼上的，合理的有機融合。

術前有效降低血壓，預防性使用止血藥物和小梁處的前后房穿刺緩慢放液技術，有效減低后房壓力并均衡球內壓，保證了小梁切除并白內障手術的順利完成，為在高眼壓狀態下的青光眼合并白內障患者提供了手術機會。

本院在做小梁鞏膜瓣時采取先薄（近扁平部1/3厚）而厚（近小梁處2/3厚），加上小梁鞏膜條的留置，這樣就既保證了濾過道的暢通亦為濾過泡的形成創造了條件。

該手術因其具有手術切口密閉性好，手術時間短，術后并發癥少，術后恢復快，不需要特殊設備和材料、經濟實用、推廣性強，是基層醫院和大批量防治盲工程手術中值得推廣的手術方法。

[1]林順潮,黃穎兒,范 愷,等.中切口無縫線手動白內障摘除術[J].中國民康醫學,2009,28(1):37.

[2]馬 科.青光眼白內障的聯合手術[J].國外醫學·眼科分冊,1997,21(4):231.