腹腔鏡在急腹癥診斷中的臨床價值

余健雄，方子文，司徒升，周沛華（廣東省開平市中心醫院普外科，廣東 開平 529300）

急腹癥臨床上多可根據患者的病史、體征以及實驗室、影像學檢查結果確診，但仍有一些病例無法明確診斷，外科醫生常感到棘手。2006年12月～2011年12月，采用腹腔鏡對268例術前有手術指征而診斷不十分明確的急腹癥進行了腹腔鏡探查及治療，取得了滿意的效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:本組268例中，男141例，女127例，年齡17～69歲，平均41.7歲。發病時間:4～12 h 114例，12～24 h 117例，＞24 h 37例。腹腔穿刺陽性143例；B型超聲提示腹腔積液139例；體溫超過37.5℃162例；白細胞計數高于10.0×109/L257例；所以病例腹部平片膈下游離氣體均為陰性；均有局限性或彌漫性腹膜炎體征。經病史、體格檢查、實驗室檢查、B型超聲等影像學檢查、腹腔穿刺等，診斷為“局限性或者全腹膜炎”，病因均不能十分明確。

1.2 手術方法:常規術前準備，置胃管，采用氣管插管靜脈復合麻醉。仰臥位，臍下做一長約10 mm觀察孔，建立氣腹，氣腹壓力12～14 mm Hg（1 mm Hg=0.1333 kPa），置入腹腔鏡探查。根據病變部位另做2～3個孔作為手術操作孔。在探查全腹腔情況并明確診斷后，根據病變情況進行腹腔鏡手術治療。部分探查中發現為胃十二指腸潰瘍穿孔的患者，因穿孔較大，組織較脆，修補較困難，為方便修補穿孔，加用人工腹壁懸吊器械。少部分患者如不能全腹腔鏡下完成手術時，則在腔鏡輔助下完成手術。

2 結果

本組268例全部術中診斷得到證實。其中化膿性闌尾炎116例，壞疽性闌尾炎穿孔伴腹膜炎32例，急性膽囊炎17例，Meckel憩室穿孔1例，胃、十二指腸潰瘍穿孔29例，盆腔炎27例，腸系膜淋巴結炎10例，原發性腹膜炎7例，結核性腹膜炎3例，卵巢囊腫扭轉破裂6例，卵巢黃體破裂出血5例，宮外孕2例，腸內疝5例，腸扭轉4例，小腸穿孔2例，結腸穿孔1例，腸系膜上動脈栓塞致小腸部分壞死1例。在腹腔鏡下治療249例，分別進行闌尾切除、潰瘍穿孔修補、附件切除術、盆腔沖洗術、腹腔探查活檢等手術。腹腔鏡輔助下手術治療18例，包括腸內疝、腸扭轉、小腸及結腸穿孔病例在腹腔鏡輔助下進行相應手術。1例腸系膜上動脈栓塞致小腸部分壞死者中轉開腹手術。全部病例均治愈，無死亡和術后并發癥。腹腔鏡下手術時間25～147min，平均62min；住院時間為4～13 d。

3 討論

腹腔鏡探查外科及婦科急腹癥患者，可及時地獲得診斷并及早處理，避免了不必要的剖腹探查[1]。和其他各種檢查手段相比，腹腔鏡探查最大的優點是微創、直觀，通過較小的手術創傷可以探查整個腹腔、盆腔，誤診率低，避免了患者剖腹手術的痛苦，減少了住院時間和住院費用。腹腔鏡對急腹癥不僅可以明確診斷而且可同時進行治療，尤其對是否需要剖腹手術的確定，準確率較高，避免了延、誤診治或不必要的剖腹探查。在腹腔鏡探查同時，還能完成腔鏡下治療和相關處理[2-3]。隨著腹腔鏡手術技巧的進步和各種腹腔鏡專用器械的發展，腹腔鏡手術的適用范圍越來越廣。腹腔鏡下治療的優點主要有以下幾個方面:①創傷小，患者恢復快，住院時間短；②對急性腹膜炎的患者，腹腔鏡下腹腔沖洗相對徹底，引流管的放置到位，引流充分，治療效果更明確；③腹腔鏡探查明確診斷后，有助于開腹手術選擇最合適的切口；④腹腔鏡手術術后并發癥較少，如傷口感染率低、術后腸粘連少等。相對于開腹手術探查，腹腔鏡探查也有一定的局限性。主要表現在腹腔鏡手術對腹膜后臟器及半腹膜外臟器的診斷有一定困難；腹腔鏡探查缺乏手對病變部位的觸感，存在可能漏診較細小的病變；有些急腹癥患者，如既往有腹部手術史、腸梗阻的患者，腹腔鏡探查有一定的危險性、困難性，對于部分再次腹部手術病例甚至是禁忌證；急腹癥時胃腸道準備常不充分，造成腹腔鏡探查的困難。腹腔鏡探查的指征與操作者的經驗和技巧有密切的關系。我們認為急腹癥行腹腔鏡探查的指征主要有:①臨床上診斷困難，且延誤診斷對預后會產生嚴重影響的的急腹癥；②臨床上有明確手術指征或已明確診斷的急腹癥；③無明顯腹腔鏡探查禁忌證。腹腔鏡探查的禁忌證主要有:①嚴重的心肺功能不全；②反復多次腹部手術史；③嚴重的腹脹、腸管脹氣、腸梗阻等[4-5]。總之，腹腔鏡對急腹癥的診斷與治療具有傳統剖腹探查所沒有的優勢。具有手術時間短、創傷小、出血少、損傷輕、術后腹腔粘連輕、恢復快等優點。作為一種微創的診斷和治療手段，雖然有其不足之處，但對合適的患者來說，是一種安全、有效、診斷率高、診治一體的方法，值得臨床上進一步的推廣和應用。

[1]郎景和.新世紀的婦科腹腔鏡手術[J].中華婦產科雜志,2004,39(2):289.

[2]甘 雨,李立志,張涌泉,等.腹腔鏡探查術在診斷不明急腹癥中的應用體會[J].中國內鏡雜志,2004,10(1):86.

[3]孫振綱,張善艷,楊紅奇,等.腹腔鏡在不明原因急腹癥診治中的應用[J].腹腔鏡外科雜志,2004,9(1):198.

[4]吳曉燕,黃 濤,徐北蘭,等.腹腔鏡在不明原因婦科急腹癥診治中的價值[J].微創醫學,2007,27(2):494.

[5]禹化龍,胡之之.腹腔鏡診治急慢性腹痛37例分析[J].腹腔鏡外科雜志,2002,12(2):231.