重度顱腦損傷并發應激性潰瘍出血的預防及護理體會

宋德花 (陜西省旬陽縣醫院，陜西 旬陽 725700)

顱腦損傷致上消化道出血又稱Cushing潰瘍，主要是在應激狀態下，交感神經興奮致使兒茶酚胺分泌增加，血清胃泌素水平增高，胃酸分泌過多，同時胃黏膜血流量減少，導致胃腸黏膜細胞缺血，胃黏膜屏障作用減弱，而發生糜爛和出血，同時丘腦及其下部或腦干結構受到原發性或繼發性損害而引起腎上腺皮質激素增高，迷走神經活動過度增高使胃酸胃蛋白酶分泌增加有關。在治療過程中大劑量腎上腺皮質激素的應用也促進了SUB的發生。SUB是顱腦損傷的常見并發癥之一，在重型顱腦損傷患者中的發生率高達40%～80%，為重型顱腦損傷的主要死亡原因之一[1]，死亡率高達30%～50%[2]。回顧我院自2008年6月～2012年6月共收治重型顱腦損傷患者238例，并發應激性潰瘍出血124例，占52%，現將護理體會報告如下。

1 臨床資料

本組238例，其中男156例，女82例;平均年齡(43±9)歲;患者均經CT或MRI證實為重型顱腦損傷，均符合如下診斷標準:①格拉斯哥評分(GCS)≤8分，平均為(5.4±1.4)分;②臨床證實有急性顱腦外傷的各種表現;③無其他嚴重合并外傷;④既往無消化性潰瘍病史。傷后7 d內死亡28例，210例全部存活7 d以上。致傷原因:交通傷150例，墜落傷41例，鈍器傷36例，毆打7例，其他4例。臨床診斷:廣泛腦挫裂傷146例，腦干損傷7例，顱內血腫81例，腦干損傷7例，腦開放性損傷4例，彌漫性軸索損傷5例。

2 病情觀察

2.1 觀察早期癥狀:患者入院除按顱腦外傷常規護理外，應著重注意觀察SUB的早期癥狀，動態觀察患者的血壓、脈搏的情況，正確評估出血量的情況。上消化道出血量為5m l時，大便潛血試驗陽性;出血量為60 m l時，即可產生黑便;出血量為300 ml，即為柏油樣便。顱腦損傷的患者出現呃逆，這是應激性潰瘍最早的表現，此時應引起高度注意，立即報告醫生對癥處理，做到早預防、早發現、早治療。

2.1.1 配合醫生正確及時使用制酸藥，做好藥物預防:根據2002年中國應激性潰瘍防治建議中提出:早期預防性應用質子泵抑制劑(PPI)類藥物可維持胃內pH值＞4和保護胃黏膜，這在應激性潰瘍的預防中至關重要。2006年鐘天安等研究報道[3]，重型顱腦損傷患者用奧美拉唑防治SUB＞7 d者，可增加胃腸道感染的發生率，間隔使用奧美拉唑既可減少SUB的發生，也明顯減少胃腸道感染的發生。而泮托拉唑是第三代質子泵抑制劑，能特異性地作用于胃黏膜壁細胞，降低壁細胞中H+K+－ATP－酶活性，從而抑制基礎胃酸和刺激引起的胃酸分泌。血小板聚集及血漿凝血功能所誘導的止血作用需pH值＞6.0時才能有效發揮，而且新形成的凝血塊在pH值＜5.0的胃液中會迅速被消化。因此，抑制胃酸分泌，提高胃內pH具有止血作用[4]。且其不誘導或抑制肝細胞色素P450酶的活性，不影響其他藥物的體內代謝，對肝腎功能不全及老年患者無需調整劑量。第三代質子泵抑制劑，1次/d，40 mg靜脈滴注，可使胃內pH值＞4.0達17 h以上，pH值＞6.4達9 h以上[5]。因此，筆者對重型顱腦損傷患者早期使用泮托拉唑40 mg靜脈滴注，2次/d，預防應激性潰瘍出血。

2.1.2 留置胃管的時機和意義:無禁忌遵醫囑早期(12～24 h內)留置胃管。可補充營養，監測胃內的變化。可從胃管內注入藥物，胃腸減壓等。傳統觀念認為，重癥顱腦損傷72 h才開始進食。延長進食時間，胃腸道缺乏食物刺激，導致黏膜萎縮、缺血、屏障功能障礙、腸內細菌移位，發生菌群失調，導致全身感染，加劇患者病情。經常性的食物刺激對保持胃腸黏膜的完整性具有重要意義。早期腸道營養可改善局部胃黏膜血流量，促進胃腸蠕動，中和胃酸，保護胃黏膜，從而有效減少上消化道出血的發生。

2.1.3 留置胃管的方法:留置胃管應在鎮靜、控制血壓、應用脫水劑的同時，選擇粗細適宜的硅膠胃管(硅膠胃管每月更換，普通胃管每周更換，避免重復插管增加患者痛苦，且顱腦損傷患者一般病程較長)昏迷患者置管由2名護士配合完成，患者取去枕平臥頭向后仰，輕柔進入患者鼻腔4～5 cm后停止操作(顱底骨折患者經口插管)，當患者吸氣時迅速將胃管插入10～15 cm時，另一位護士將患者頭托起，使下頜靠近胸骨柄，再緩緩插入胃管至預定長度，妥善固定胃管。做好標記并記錄于護理單上。

2.1.4 留置胃管的護理:回抽胃液，觀察顏色、性質及量，監測pH值等，每4小時測試胃液pH值，胃液pH值＜3.5時，是出血的危險信號，注意觀察，早期發現。如無異常可緩慢往試管注入溫開水20 ml，并注意觀察患者有無煩躁、嗆咳等。然后反折夾緊胃管在體外的一端并用清潔紗布包裹到下次鼻飼時打開。每次鼻飼前先緩慢低壓抽取胃內容物，觀察量及有無出血。如果回抽胃內滯留物＞50 m l，則延遲鼻飼時間，＞150 ml需暫停鼻飼，待1 h后再次觀察胃排空情況。如回抽胃內容物為暗紅色或咖啡色(血液和胃液綜合)，注意有無鼻咽喉及口腔出血咽入胃內。應及時吸出胃內容物以減少胃酸濃度，保護胃黏膜，防止胃擴張以改善胃壁血循環，并用10～14℃冰鹽水以靜脈輸液形式取下頭皮針頭，輸液器下端連接胃管緩慢灌入反復洗胃至胃液清亮(下次抽吸時便于觀察)，注意洗胃時注入液速度要慢，每次不超過200 m l，抽吸時壓力要低，遵循量入為出的原則，避免壓力過高容量過大引起胃黏膜二次損傷。然后注入50 ml冷鹽水加去甲腎上腺素1 mg，間隔2 h注入凝血酶1 000～2 000 U溶于5～10 m l鹽水中，或注入云南白藥和硫糖鋁等。由胃管灌注治療藥物時，速度不宜過快，灌注后應夾閉胃管30～60 min，使藥物在胃內得到充分的吸收;注意觀察胃液的顏色、量及性狀，及時報告醫師，隨時調整藥物的用量和間隔時間，并做好記錄。

2.1.5 飲食的護理:食物以米湯、豆漿等堿性流質食物為主，開始每次50 m l，逐漸增加，每次不超過200 ml，間隔＞2 h，鼻飼前后均用溫開水15 ml沖管。夜間可適當延長進食時間。若出血量不多(胃液、大便潛血+～++)，可在應用抑酸、保護胃黏膜、止血藥物的同時繼續鼻飼，鼻飼液溫度稍低。勤查胃液，進行大便潛血試驗，密切注意病情發展;若出血量較多，應立即禁食，應用抑酸、止血藥，積極防止循環量不足，并密切觀察患者的病情變化:觀察神志、嘔血、黑便情況及生命體征變化，并記錄每小時尿量，預防休克發生。待病情穩定，才考慮給予鼻飼流質飲食，少量多餐，以利于胃黏膜愈合。上消化道出血停止的判斷標準:胃管內抽取物顏色變澄清。每3～4小時抽取胃液1次，連續3次胃管引流液隱血試驗陰性者視為上消化道出血停止。

3 健康教育

顱腦損傷患者病情變化快，并發癥多，病程長，患者家屬心理壓力大，作為護理人員除了嚴密觀察、細心護理外，并同時對意識清楚的患者及家屬給予一定的心理護理，消除緊張的情緒，減少物理因素的不良刺激，告知患者家屬可能發生的危險及并發癥，做好健康宣教。

4 小結

SUB死亡率高，包括多方面因素。除了對原發疾病進行積極的治療護理外，對于并發癥的護理也是極為關鍵的環節，所以在護理過程中，要盡量做到心中有數，密切觀察患者生命體征變化，提前干預，及時治療及精心護理可減少并發癥發生，降低病死率，提高預后效果，并可減輕患者的痛苦和經濟負擔，減少護患糾紛。根據科學的護理方法，將疾病的危險程度降到最小，使患者早日康復。

[1] 韓 紅，于學忠，郭樹彬.腦出血并發上消化道出血的相關性分析[J].中國急救醫學，2007，27(8):696.

[2] 李壽華，王玉林.洛賽克治療重型顱腦外傷并應激性潰瘍[J].醫學論壇雜志，2003，24(22):54.

[3] 鐘天安.重型顱腦損傷應激性潰瘍的防治與胃腸道感染的相關性及對策[J].中華神經醫學雜志2006，5(8):823.

[4] 葉任高，陸再英.內科學[M].第6版.北京:人民衛生出版社，2007:484－485.

[5] 芮莊生，甘結友.質子泵抑制劑的藥理及臨床應用[J].臨床和實驗醫學雜志，2006，5(3):270.