神經根型頸椎病的診斷及中醫藥治療方法研究進展*

★ 夏燁 許金海 馬俊明 葉潔 鄔學群 莫文.2.3 (.上海中醫藥大學附屬龍華醫院骨傷科 上海 200032；2.上海中醫藥大學脊柱病研究所 上海 200032；3.上海中醫藥大學施杞名中醫工作室 上海 200032)

神經根型頸椎病的診斷及中醫藥治療方法研究進展*

★ 夏燁1許金海1馬俊明1葉潔1鄔學群1莫文1.2.3**(1.上海中醫藥大學附屬龍華醫院骨傷科 上海 200032；2.上海中醫藥大學脊柱病研究所 上海 200032；3.上海中醫藥大學施杞名中醫工作室 上海 200032)

近年來頸椎病的發病率越來越高并趨于年輕化，其中神經根型頸椎病發病率最高。由于地區的差異，神經根型頸椎病的診斷、治療也有所不同。X線、CT及MRI的檢查各有側重，表現多以椎間孔的狹窄、鉤突關節增生以及椎間盤突出所致神經根卡壓為主。頸椎病的療效評價量表間各有優勢，現多采用VAS(視覺模擬評分法)和NDI(頸椎功能障礙指數量表)。治療上本文綜述了中醫藥物治療方法，包括口服、外用、注射療法、同時配合物理治療等不同方式，并對藥物分類及作用進行簡要分析。中醫藥在頸椎病的治療中，雖取得了不錯的進展，但是在方法學的研究和評定上，仍需要進一步研究。

神經根型頸椎??；診斷；中醫藥療法

頸椎病系指因頸椎間盤退變及其繼發性改變，刺激或壓迫相鄰脊髓、神經、血管和食管等組織，并引起相應的癥狀或體征者，稱為頸椎病[1]。本病多發生于中老年人，男性高于女性[2]。隨著生活水平的提高和工作壓力的增大，頸椎病的發病年齡越來越趨于年輕化。2004年有學者統計[3]，頸痛在普通人群的發病率為15%長期伏案工作者比例明顯高于體力勞動及站立勞動者。依據國家中醫藥管理局制定的頸椎病病理分型[4]，分為神經根型、椎動脈型、頸型、脊髓型、交感神經型5種。其中以神經根型頸椎病發病率最高，占頸椎病的70.2%[5]。對于頸椎病的治療，總體上可分為手術和非手術治療，其中大部分都可行非手術治療。手術治療多針對椎體移位和或嚴重的脊髓壓迫[6]。非手術治療手段包括物理儀器治療、針灸、推拿以及口服藥物治療等。頸椎病，作為一項長期困擾患者的慢性疾病，治療都是綜合各項手段，從而多能更好的達到效果。通過查閱相關文獻，筆者對頸椎病中最常見的神經根型頸椎病的診療及藥物治療方法進行如下探討。

1 神經根型頸椎病診斷及療效標準

1.1 診斷標準

目前國內文獻記載多采用第二屆頸椎病專題會記要的診斷標準[7]以及國家中醫藥管理局的中醫病證診斷療效標準[4]。主要以根性痛為主，表現為頸肩疼痛，和(或)伴有上肢的牽涉痛及麻木感，體格檢查多見臂叢牽拉試驗陽性以及受壓神經根皮膚節段分布區感覺減弱、腱反射異常等。西醫認為主要與多節段的病理改變致神經根受壓導致根性疼痛[8]，同時結合體征、影像作出初步診斷。進一步診斷可以通過影像、肌電圖以及體征表現，特別是感覺異常、肌力及腱反射的改變來定位受累神經節段，同時可排除腕管綜合征、頸椎腫瘤、頸椎結核等干擾，從而更好的指導治療。

1.2 療效評定

根據國家中醫藥管理局的中醫病證診斷療效標準，分為以下3類：(1)治愈：原有各型病癥消失，肌力正常，頸、肢體功能恢復正常，能參加正常的勞動和工作；(2)好轉：原有各型病癥減輕，頸、肩背疼痛減輕，頸、肢體功能改善；(3)未愈：癥狀無改善。通過文獻的閱讀，根據臨床需要，很多療效評定采用痊愈、顯效、有效、無效進行分類，相比中管局的舊的3項分類更有層次性。

2 神經根型頸椎病的影像學表現及臨床進展

頸椎病的影像學檢查主要包括X-Ray、CT、MRI、TCD以及脊髓造影等。對于神經根型頸椎病的檢查，多以前3項為主，每一項檢查又有所側重。X-Ray多對頸椎曲度、椎間隙、骨質增生、項韌帶的鈣化以及穩定性有良好的表現。但是簡單的正側位片觀察往往較為局限，應根據情況增加雙斜位、張口位及過伸過屈位的檢查。張氏等對69例神經根型頸椎病患者的X線進行觀察，認為頸椎的關節突關節位置異常導致了椎間孔的狹窄，從而引起根性痛等癥狀[9]。CT多可見神經根卡壓、后縱韌帶骨化，并可通過CT進行椎管橫徑、矢徑的測量，但是頸椎間盤相比腰椎小，因此雖可通過對椎間盤及脊髓信號進行區分，但是對一些較小程度的突出難以發現。相反，CT對椎管結構及骨的觀察，可以更好的為我們發現增生甚至韌帶骨化所帶來的壓迫，以及選擇手術治療的入路。MRI比CT更能清晰可見椎間盤信號改變、突出程度以及壓迫神經情況。董氏對58例神經根型頸椎病患者的MRI進行分析，發現48例神經壓迫以鉤椎關節增生為主，椎間盤突出的壓迫有7例，其余為韌帶增厚型及混合型壓迫，節段以C5、C6最多[10]。買氏等[11]對500例頸椎病患者影像學表現進行分析，其中45%可見不同程度骨質增生，42.4%可見頸椎的不穩定，62.4%可見曲度異常，更有90%可見椎間隙變窄。X-Ray是檢查頸椎病的最簡單的影像學方法，對于有神經功能改變的需行MRI檢查，對于體內有金屬物質、以及需明確韌帶骨化程度多行CT檢查。但是，頸椎病的診斷并非僅僅通過影像學的改變來決定，多需結合臨床癥狀才能更進一步的進行分型與辨證治療。

3 神經根型頸椎病的療效評價量表

神經根型頸椎病以根性痛癥狀為主要表現，因此對于療效評價指標最常選用視覺模擬評分(Visual Analogue Scale,VAS),這也是公認的評價疼痛的有效方法[12]?；颊吒鶕约旱奶弁丛谝痪€段上劃線，從而直觀的表現出自己疼痛的強度，從起點到劃線的距離即為疼痛的量。此外，McGill疼痛問卷也常用來描述疼痛。近年來，頸椎功能障礙指數量表(Neck Disability Index,NDI)應用越來越廣泛，這是1991年Vernon H等根據Oswestry腰痛功能障礙指數量表修改而來，比起單一的疼痛癥狀，更能全面的評估患者頸椎病對日常生活及生活能力的影響，并有學者[13]將NDI與VAS、SF-36兩個公認的標準化測量量表進行比較，發現NDI具有良好的效度、信度和敏感度。此外，健康狀況調查問卷(SF-36)[14]、頸椎病臨床評價量表(Clinical Assessment Scale for Cervical Spondylosis，CASCS)[15]、神經根型頸椎病癥候測評量表[16]也應用于神經根型頸椎病的療效評價中。

4 中醫學對神經根型頸椎病的認識

中醫學文獻中并沒有“神經根型頸椎病”的記載。但根據癥狀與體征，多有“頸項痛”、“肩臂痛”等記載，本病可歸屬中醫學“痹癥”范疇。《素問·痹論》曰：“風寒濕三氣雜至合而為痹也?！闭J為痹癥多由風寒濕外邪侵襲，從而導致痰濕瘀閉阻經絡，筋脈失養，從而導致疼痛甚則麻木，故神經根型頸椎病中醫辨證論治多見于風寒濕證及氣滯血瘀證，中醫藥治療多以益氣活血祛瘀、除濕通絡止痛為主。此外，《素問·繆刺論》中還有關于針刺治療頸肩疼痛的記載。王叔和的《脈經》也先后指出了艾灸、藥熨等治療方法。

5 神經根型頸椎病的分型及治療方法

根據國家中醫藥管理局頒布的《中醫病癥診斷療效標準》[4]，頸椎病中醫證型分為風寒濕型、氣滯血瘀、痰濕阻絡、肝腎不足、氣血虧虛5種類型，其中風寒濕型以及氣滯血瘀型均有疼痛表現，和神經根型頸椎病的表現相符合。當然，臨床癥狀錯綜復雜，證型也千變萬化，但對于神經根型頸椎病的中藥治療多以理氣活血、化瘀止痛為主。正由于頸椎病證型的多變及反復，單純的藥物治療有時候不能起到滿意的效果，往往會結合其他方法共同治療。筆者對治療方法及療效進行如下歸納。

5.1 單純口服中藥或中成藥物治療

葉氏等[17]用筋痹方(由生黃芪、潞黨參、全當歸、生白芍、大川芎、生地黃等組成)加減治療神經根型頸椎病150例，痊愈58例，好轉80例，無效12例，治愈率38.67%，總有效率92%。孫氏等[18]用頸痛靈膠囊治療神經根型頸椎病100例，顯效46例，有效44例，無效10例，總有效率90%。趙氏等[19]用頸痛片及頸痛顆粒分別治療頸型頸椎病40例，有效率分別為82.5%和85.5%。趙氏[20]用自擬扶正祛邪中藥(由人參、當歸、桂枝、地龍、紅花、全蝎等組成)治療神經根型頸椎病94例，治愈14例，好轉50，無效30例，總有效率68.09%。蔡氏[21]用自擬舒肩通絡方(由生黃芪、全當歸、葛根、白芍、姜黃、全蝎、地龍、桑枝等組成)治療神經根型頸椎病45例，治愈20例，顯效11例，有效9例，無效5例，總有效率89%。

5.2 中藥外用治療

厲氏[22]將川芎嗪注射液滲透到電極片上，通過超聲電導經皮靶位透藥治療神經根型頸椎病30例，痊愈20例，有效9例，無效1例，治愈率66.67%。梁氏等[23]通過經皮給藥治療儀，將專用中藥(喜遼妥軟膏)涂于極片并固定在痛點上治療神經根型頸椎病307例，其中治愈233例，好轉64例，未愈10例，總有效率達96.7%。我院臨床上多用的雷火灸亦是混合多種中藥，通過熱效應作用于局部穴位，起到通經活絡化瘀的作用，在臨床上對頸肩疼痛的癥狀也起到較好的效果。

5.3 中藥注射治療

饒氏[24]通過靜脈注射丹紅注射液治療神經根型頸椎病68例，痊愈(優)40例，顯效(良)23例，有效(中)4例，無效(差)1例，總有效率92.6%，其中治療7天時的優良率占92.6%。董氏[25]通過頸椎硬膜外間隙滴(推)注藥物(由復方丹參、B族維生素、地塞米松、利多卡因加至200mL組成)治療16例頸椎病患者，其中5例神經根型頸椎病，經3次治療后癥狀基本消失。

5.4 中藥配合物理方法綜合治療

劉氏等[26]運用根痛平丸(由白芍、甘草、乳香、沒藥、桃仁、紅花等組成)配合牽引治療神經根型頸椎病78例，治愈26例，好轉49例，無效3例，總有效率達96.15%。程氏[27]運用頸痛顆粒配合針灸治療神經根型頸椎病62例，治愈25例，好轉32例，無效5例，總有效率91.94%。王氏[28]用針藥結合方法治療神經根型頸椎病40例，治療組除用針灸外，還加上中藥內服治療(由熟地、當歸、白芍、川芎、羌活等組成)，對照組行單純針灸治療。治療后治療組痊愈14例，有效5例，無效1例，總有效率達95%，而對照組有效率僅為65%。袁氏[29]用中藥(由葛根30g、白芍30g、當歸20g、川芎10g、桂枝10g、甘草6g組成)配合牽引治療神經根型頸椎病38例，治療后痊愈10例，顯效15例，有效9例，無效4例，總有效率89.5%。

6 中藥用藥特點

通過對治療神經根型頸椎病的方藥分類和頻數進行整理，發現活血化瘀、補虛、祛風濕等類別藥物是此類方劑的主要組成，內服方多使用活血化瘀、補益類，外用方多使用祛風寒濕、活血化瘀類藥物，這也與中醫學對“痹癥”的病因病機及治則相符合。活血化瘀最常用的是川芎，補益類應用最多的是當歸，而黃芪、白芍、白術、當歸、杜仲、續斷運用也在前列。外用方多含有川芎、紅花、乳香、沒藥、制川草烏等[30，31]?，F代藥理學研究發現，川芎提取物可發揮神經保護作用、減輕水腫變性、髓鞘脫失等損傷；當歸具有抗炎鎮痛、抑制血小板凝集的作用[32，33]。通過藥物的綜合作用，緩解神經根水腫，抑制炎性介質釋放，從而緩解根性痛癥狀。

7 討論

2008年第三屆全國頸椎病專題會議報告稱頸椎病的發病率已由1992年的7.3%上升到25%。而且頸椎病病情復雜，反復發作，雖不會對生命造成威脅，卻影響著患者的生活質量。 “十一五”期間，頸椎病也被列入國家“重大、疑難疾病”范疇。

頸椎病的診斷，并不像內科疾病可以通過血液檢測指標確診，也并非僅僅通過影像學改變就可以斷定，往往需要癥狀、體征結合影像學表現一起確診。對于頸椎病療效觀察量表，臨床醫師也沒有統一的采納標準。VAS評分相對簡單、直接，被大多數臨床醫師接受，特別適合神經根型頸椎病患者的疼痛表現。NDI量表除了對疼痛的描述外，還增加了對個人護理、工作、娛樂等日常生活的記錄[34],問題簡單明了，用時較少，而且容易被各個文化層次的患者理解和接受。至于SF-36量表雖然經典、全面，但是填寫相對費時，對于頸肩痛最常見而時間又緊張的白領人群的隨訪增加一定困難。而頸椎病臨床評價量表、神經根型頸椎病癥狀測評量表相對更專業、繁瑣，需要一定的醫學背景，很難由患者直接根據自己的癥情進行填寫。

頸椎病的治療，單一的物理治療或藥物治療，往往難以取得滿意的療效，故臨床上多采取配合針灸、牽引、低頻等的綜合治療。通過文獻的閱讀及總結，藥物治療已經不單單只是以口服和外敷為主要途徑，還結合現代技術，如采用低頻超聲電導技術，從而使藥物經皮作用于靶點，以達到直接治療的作用。這種新的治療方法，相比傳統藥物服用，更直接、更迅速，而且減少藥物對肝腎的毒副作用，為頸椎病的治療前景指明新方向。

西藥治療神經根型頸椎病主要采用非甾體類抗炎藥和營養神經藥物，但作用相對單一，而且副作用大。雖然中藥有治療多樣性的優勢，并在臨床上取得了較滿意的療效，但也存在用藥龐雜，療效評定缺乏統一量化等缺陷。特別地，中醫講究辨證論治，中藥治療過程當中，患者的療效發生變化，癥候及證型也隨時發生著變化。如何根據患者的癥情、證型變化進行統一的量化及信息采集，以致后期的數據統計及分析是當前臨床治療及療效觀察的難點。如今神經根型頸椎病的診斷及藥物治療都取得了不錯的進展，而對于中醫方法學的研究依然值得我們繼續探討。

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國家十二五重大新藥創制專項項目-中藥新藥臨床評價技術平臺課題的建設(項目編號：2011ZX09302-006-04)；國家中醫臨床研究基地業務建設科研專項(JDZX2012120)；上海市科學技術委員會科技支撐項目(項目編號：12401902104)；上海市科學技術委員會中藥現代化專項科研項目(項目編號：11DZ1972702)。

**通訊作者：莫文，主任醫師，碩士研究生導師，E-mail: mw2218@hotmail.com。

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2013-08-12)