淺析干燥綜合征陰虛內熱證之辨證論治*

★ 衣蘭杰 周學平 (南京中醫藥大學中醫藥文獻研究所 南京 210023)

淺析干燥綜合征陰虛內熱證之辨證論治*

★ 衣蘭杰**周學平 (南京中醫藥大學中醫藥文獻研究所 南京 210023)

干燥綜合征是一種以侵犯人體淚腺、唾液腺為主，并伴有其他外分泌腺受累的慢性、炎癥性、自身免疫性疾病。本文探討了干燥綜合征陰虛內熱證的辨治要點，認為本證是由于素體虛弱，陰津虧虛，燥熱內盛所致，日久則瘀血痹阻，絡脈不通，累及皮膚、筋骨，深入臟腑而使病情進展。據此，確立滋陰生津、清熱化瘀的治療大法，自擬滋陰除燥湯。

干燥綜合征；陰虛內熱證；辨證論治

干燥綜合征(Sicca syndrome, SS)是一種以侵犯人體淚腺、唾液腺為主，并伴有其他外分泌腺受累的慢性、炎癥性、自身免疫性疾病。現代大多數醫家根據該病“燥象叢生”的臨床表現將其歸入“燥證”范疇。

燥證在歷代醫籍中無相似的病名記載，但與本病相關的論述，可散見于各醫著中。《素問·陰陽應象大論》有：“燥勝則干”、“燥者濡之”的記載。《素問·至真要大論》雖曰：“夫百病之生也，皆生于風寒暑濕燥火”，但于分論各氣為病機理時，卻獨缺燥病。直至金元時期，劉完素依據《素問》的論述，繼承創新，補充了“諸澀枯涸，干勁皴揭，皆屬于燥”的病機，發展了《內經》的病機學說。

素體虛弱，腎精虧虛，無以蒸騰氣化推動津液的輸布，以致機體陰津不足，津乏液少，臟腑不榮，機體失潤，則燥病乃成。可見陰虛內熱證是臨床上較為常見的一種證型。現代對于陰虛內熱證形成了基本統一的認識：素體陰虛為其病理基礎，然最終病本在于腎陰不足；陰津虧虛、燥熱瘀血為基本病機；本虛標實為其病機特點。肺、脾、肝、腎陰虛為本，燥熱、氣滯、瘀血為標。據此，確立滋陰生津、清熱化瘀的治療方法。筆者通過導師周學平教授自擬滋陰除燥湯的確立來探討研究陰虛內熱證的辨證施治。

1 干燥綜合征陰虛內熱證的辨證要點

1.1 首辨邪正虛實

臨床往往表現為虛實夾雜，正虛為陰津不足，久則為氣陰虧虛；邪實為燥熱內盛，瘀血痹阻。干燥綜合征陰虛內熱證證屬本虛標實。蓋陰津暗耗在先，或外感六淫，或內傷七情郁而化火，火熱燔灼，則陰津劫傷愈甚，陰不斂陽，虛火愈熾，誠如宋楊士瀛《仁齋直指方》云：“炎火上熏，臟腑生熱，燥氣熾盛。”于是燥熱之象叢生，表現為口干咽燥，夜間尤甚，唇干燥裂，口干欲飲或飲不解渴，目干澀,視物模糊，頭暈耳鳴，腰膝酸軟，五心煩熱，大便秘結，舌質紅少苔或無苔，脈細數。

1.2 辨虛實主次

干燥綜合征陰虛內熱證病本在于陰虛津虧，病理因素主要為燥、瘀、毒，病理性質表現為本虛標實。臨床辨證應著眼于虛、瘀、毒，方可執簡馭繁，把握其證候特性。首先辨證應從審主癥、次癥及舌脈來加以辨識。本證臨床多表現為：口干咽燥，夜間尤甚，唇干燥裂，口干欲飲或飲不解渴，目干澀，視物模糊，頭暈耳鳴，腰膝酸軟，五心煩熱，大便秘結，舌質紅少苔或無苔，脈細。主癥為：口干咽燥，夜間尤甚，雙目干澀，五心煩熱，皮膚干燥；次癥為：關節疼痛，皮疹，頭暈耳鳴或視物昏花，腰膝酸軟。燥熱內盛日久，醞釀成毒，灼傷津液，脈道不暢，瘀血內生，燥、瘀、毒互結而產生一系列臨床表現，如關節疼痛、雙手紫暗等。綜上可見，本病病理虛實雖然夾雜，卻有主次之分，臨證不可不審。

1.3 辨患者體質

患者個體體質強弱在發病上往往占有決定性地位。燥證的辨證以素體虛弱，陰津虧虛為主，而陰虛津虧之源在于腎之精血不足。腎為先天之本，主藏精，調節一身之陰陽平衡，各臟腑之陰均賴其滋養。若腎水不足，津液化生無源，輸布失調，而致津枯血燥。本病的發病尤以中年女性多見，蓋因女子以陰血為本，女子本多經、帶、孕、產、乳，陰常不足，《素問·陰陽應象大論》云：“年四十，陰氣自半。”復因人屆老年，肝腎之陰漸虧，從而更加重陰液的虧虛。因此，素體陰虛的女性更易罹患此病。

1.4 識瘀血特性

在干燥綜合征陰虛內熱證的病變過程中，燥邪入客日久，灼傷津血久而經脈不通則瘀阻，瘀血阻滯，血脈經絡不通，臟腑功能失常，津液敷布受阻，滋潤失職；又瘀血內阻，新血不生，血失濡養功能而病燥。所以，燥邪非獨傷津，亦傷營血。可見，燥邪入客日久，陰虛津虧，精血不足，清竅失濡，瘀血阻滯氣機，津液不能隨氣升發，燥象愈熾，同時瘀血阻絡，血脈不通，亦可化熱釀毒，如此循環，故成燥痹。從現代醫學而言，陰虛血瘀也是有證可循的。例如血液流變學異常、細胞變形性下降和微循環障礙等從微觀上反映了血瘀的存在，用現代手段闡釋了“燥必入血”的機理[1]。誠如唐容川所云：“瘀血在里則口渴。所以然者，血與氣本不相離，內有瘀血，故氣不得通，不能載水津上升，是以發渴，名曰血渴。”臨床上見關節疼痛或手指關節變形、雙手紫暗、肌膚甲錯或有紅斑紫癜、舌暗紅紫絳等征象，而現代學者曾對SS患者進行了血液流變學和微循環檢查，發現不少患者存在微循環和血液流變學異常及血液濃、粘、聚的改變，從臨床上進一步證實血瘀的存在[2]。

2 滋陰生津、清熱化瘀治療大法的確立

證候是中醫學認識疾病的基本單位，決定著治療方法，中醫的所有治法皆源于辨證。針對干燥綜合征“陰虛內熱”的病機特點，遵循辨證論治的原則，標本兼顧，扶正祛邪，確立了滋陰生津、清熱化瘀的治療大法。

2.1 立法依據

《素問·至真要大論》提出“燥者濡之”、“燥者潤之”的治療總則。由于燥邪有偏熱、偏寒之不同，因此又有“燥化于天，熱反勝之，治以辛寒，佐以苦甘”；“燥淫于內，治以苦溫，佐以甘辛”之別。至清代葉天士對燥邪致病更具獨到之處，認為延綿日久，病必入血分，又非輕浮肺藥可治，當審體質證候，從而提出“上燥治氣，下燥治血”的大法，后世醫家遵經重道，咸宗其論，論治燥證，莫不以燥、虛、瘀三者為先。早期燥熱亢盛，以邪實為主；久病表現為陰津不足、陰虛內熱，以正虛為主。雖然本病的發病和致病過程錯綜復雜，但萬因萬變歸一，其本質是陰津虧虛，而燥為其貌。證之臨床，陰虛液燥是本病的主要病理基礎，按腎惡燥而肝苦急，腎得液養而源充，肝得水涵則潛靜，故滋養肝腎，亦治此本之要旨。本病屬燥熱之邪致病，灼傷津液，陰液虧損，陰虛則生內熱，然燥盛不已，甚或醞釀成毒。燥毒為害，使機體臟腑虛損，津液無源，臟腑不榮，機體失潤，則燥象叢生，并導致了本病病程的遷延性和干燥程度的嚴重性。故治療上從清熱解毒立論，以期毒祛燥除。并且燥必入血，臨床上SS患者的西醫生化檢查多見血粘度升高，血沉增快，從而確認了“血瘀”的存在，可見，瘀血貫穿始終是疾病發展和纏綿不愈的重要原因。因此，治療時不能單純強調滋陰生津，活血化瘀亦至關重要。綜上可見，滋陰生津、清熱化瘀是治療干燥綜合征的基本大法。采用滋陰生津、清熱化瘀法，使腎水得滋，津液生化有源，疏布有道，從而使全身干燥癥狀得到明顯改善。

2.2 組方及方義

根據滋陰生津、清熱化瘀法選藥組方，導師周學平教授自擬滋陰除燥湯，由生地、北沙參、麥冬、當歸、枸杞、女貞子、制黃精、白芍、石斛、懷牛膝、玄參、蒲公英、丹皮組成，主治干燥綜合征之陰虛內熱證，臨床療效顯著。方中用生地為君藥，滋陰養血以補肝腎；北沙參、麥門冬、制黃精、石斛、枸杞為臣，滋養津液而潤燥，兼補肺、胃、腎之陰；白芍、丹皮、玄參入肝經，補肝陰，養血而涼血，蒲公英清熱解毒，而無劫灼陰津之弊。四味藥同為佐，共奏解毒涼血之功；懷牛膝引藥直達病所而為使。考慮到熱灼津虧可致血瘀，本著治病求本的原則，故組方中酌情加入活血化瘀之品。該病之燥，非重劑填補所能起效，應以甘涼平潤藥物為主，須防滋膩之品以礙脾運。常加入玉竹、五味子、烏梅、生山楂等藥以滋養津液，通補肺、胃、腎三臟之陰。若眼干澀明顯者，多加用清肝明目之品，如密蒙花、野菊花等。若伴關節僵痛明顯者，多以蠲痹除燥、祛風通絡之品，應擇辛而不烈、溫而不熱、苦而不燥者，如秦艽、防風、木瓜、忍冬藤、絡石藤、桑枝、豨簽草等，以防苦燥傷陰，配伍養陰藥，柔肝利筋通絡。若出現皮膚紅斑、雙手紫暗，尚需佐以大量的活血祛瘀通絡之藥，常選赤芍、紫草、丹參、凌霄花等涼血活血；桃仁、紅花、王不留行、皂角刺等祛瘀行血，其中王不留行、皂角刺穿透力強，兼有引經作用，可使藥力直達病所，通暢血脈，逆轉病機。需要注意的是，燥熱亢盛，灼津傷液，日久則醞釀成毒，在臨床表現為發熱、猖獗齲齒、雙手紫暗、關節疼痛、大便干結，甚者出現多尿、水腫、神昏，因而治療中不能忘卻清熱解毒之重要一環。古人有“治火可用苦寒，治燥必用甘寒”之說。葉天士指出“上燥治氣，下燥治血，慎勿用苦燥之品，以免劫爍津液”。吳鞠通也指出“不知苦先入心，其化以燥，服之不應，愈化愈燥”。可見治燥毒不同治火毒，治療應以甘寒為主，慎用苦寒。臨床選藥以甘寒涼潤之解毒藥為主，如金銀花、土茯苓、白花蛇舌草等。

總之，宗滋陰生津、清熱化瘀之意，在辨證論治的基礎上結合辨病論治，并結合現代藥理選藥，能提高其有效性和安全性。

[1]董振華.60例干燥綜合征患者血液流變學檢測及養陰生津中藥治療效果觀察[J].中國中西醫結合雜志，1998, 18(3)：155.

[2]徐治鴻，孫小平，趙芳.活血生津藥治療SS對紅細胞變形性的影響[J].中華口腔醫學雜志，1992, 27(3)：162-164.

國家中醫藥管理局重點學科-中醫痹病學課題基金(項目編號：BBXK2013102)，中醫藥信息學課題基金(項目編號：ZYYXXX-09)，南京中醫藥大學省部共建教育部重點實驗室-針藥結合實驗室課題基金(項目編號：KJA200909)。

**作者簡介：衣蘭杰，女，助理研究員，中醫內科碩士，研究方向:中醫風濕病學。

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2013-07-28)