心臟直視手術后延遲關胸患者的護理

韓曉霞 韓萍

心臟直視手術后延遲關胸患者的護理

韓曉霞 韓萍

目的 總結分析心臟直視手術后延遲關胸患者的護理經驗及正確有效的護理措施。方法回顧性總結1560例心臟直視手術中12例實施延遲關胸患者的臨床資料及護理方法。嚴密監測, 維護循環穩定；實施正確的呼吸道管理, 防止胸膜腔內壓力增高；加強引流管的觀察與護理；做好手術切口護理；預防繼發感染；給予正確的臥位。結果 9例恢復順利, 康復出院, 1例自動出院, 2例死亡。結論 延遲關胸是處理心臟手術后難以即刻關胸的危重患者的有效方法, 術后良好、積極正確的護理能及時發現問題, 預防和減少并發癥的發生, 提高搶救成功率。

心臟外科手術；延遲關胸；護理

重癥心臟病患者由于手術及體外循環時間長, 術后易出現心肌水腫、血液動力學不穩定、難止性出血等相關并發癥,導致術后無法立即關胸［1］。延遲關胸是一種渡過嚴重術后并發癥的簡單、安全而有效的解決方法［2］, 可避免胸骨對心臟的壓迫, 減輕心臟負擔, 且便于搶救與止血, 能改善患者的血流動力學不穩定狀態, 提高重癥心臟術后患者早期存活率［3］。鄭州大學第五附屬醫院心胸外科自2006年6月至2012年7月共有12例患者因上述并發癥實施延遲關胸技術, 現將護理經驗體會報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 1560例心臟直視手術患者, 男856例(55%)；女704例(45%)；其中12例實施延遲關胸(0.7%)，男、女各6例, 年齡1～70歲, 平均年齡(12.3±1.7)歲。其中術畢延遲關胸8例, 急診二次開胸止血致延遲關胸4例。其中法洛四聯癥3例, 法洛四聯癥合并肺動脈閉鎖3例, 大動脈轉位2例, 右室雙出口2例, 雙瓣置換加冠狀動脈搭橋1例, 冠狀動脈搭橋1例。體外循環時間110～220 mim 。本組8例患者術畢即刻關胸時循環不穩定, 雖應用較大劑量的多巴胺、多巴酚丁胺、腎上腺素、米力農等血管活性藥物, 仍出現血壓下降、心律失常、血氧飽和度下降, 心臟腫脹, 敞開胸骨后血壓恢復,反復數次后為防止病情加重, 隨時發生心臟驟停, 決定延遲關胸；4例因術后當日夜間心包縱膈引流量過多, 急診二次開胸后, 發現為創面廣泛滲血明顯, 后延遲關胸。患者均敞開胸骨,皮膚不縫合, 創口覆蓋無菌透明貼膜, 外覆蓋無菌巾。

1.2 結果 本組患者延遲關胸時間為48 ～96 h, 平均(57.6±7.7) h。其中8例患者于術后48 h循環穩定, 各項監測指標滿意情況下, 行二期關胸術；1例因創面廣泛滲血于術后96 h二期關胸成功, 恢復順利, 康復出院。1例術后96 h關胸成功, 但出現急性腎功能衰竭, 經腹膜透析兩周后循環呼吸功能穩定并開始有尿, 但因經濟原因患者自動出院；另2例因嚴重低心排、多臟器功能衰竭臨床死亡。

2 護理

2.1 嚴密監護, 維護循環穩定 延遲關胸患者術后監護的主要任務是維護心功能和維持血流動力學穩定［4］, 保證重要臟器的功能。術后持續進行多參數心電監護, 持續監測有創動脈血壓, 中心靜脈壓、左房壓, 動態觀察心率及心律、血氧飽和度變化。根據血流動力學監測值和尿量, 遵醫囑應用微量泵持續、準確輸注多巴胺、多巴酚丁胺、腎上腺素、米力農等血管活性藥物, 并根據病情及時調整藥物、用藥劑量、輸液速度, 注意觀察用藥后反應。更換血管活性藥物時采用泵對泵更換操作方法, 操作應敏捷、穩妥, 保證血管活性藥物持續均勻輸入, 防止因更換微量泵而導致循環波動。準確記錄出入液量, 嚴格控制液體入量, 根據尿量、中心靜脈壓、皮膚彈性、球結膜水腫等情況及時調整液體輸注速度及量,必要時聯合應用擴血管藥物和利尿劑, 以減輕組織水腫和心臟負擔, 尤其是術后24 h內應確保液體出入量呈負平衡。同時注意防止因水、電解質紊亂, 而誘發心律失常。

2.2 呼吸道護理 延遲關胸患者, 因胸廓順應性降低, 平均氣道壓和氣道峰壓顯著上升［5］, 氣道壓力過高可引起心臟向切口外膨出而造成意外［4］, 注意保持環境安靜, 持續給予鎮靜, 避免不良刺激。根據動脈血氣分析結果及時調整呼吸機各參數。在此期間, 嚴禁進行胸部體療, 護理人員應經常聽診患者雙肺呼吸音, 了解患者肺部情況, 判斷有無痰液、有無哮鳴音, 做到觀察細致、判斷準確, 適時吸痰［6］, 防止發生肺不張。積極預防肺部感染, 防止分泌物積聚在氣道而產生嗆咳造成胸腔內壓力的突然增高。吸痰前加強鎮靜, 吸痰前后給予100%O2吸入2 min。吸痰時嚴格無菌操作, 動作輕柔, 避免因刺激造成胸腔內壓力增高和血壓、心律、血氧飽和度的明顯波動, 注意觀察吸出痰液的粘稠度、顏色、量、性質, 必要時行痰培養檢查。做好呼吸機的管理和呼吸道溫化與濕化, 嚴防分泌物粘稠和排出障礙［7］；調控吸入溫度在28～32℃, 保持相對濕度<70%［8］。及時傾倒呼吸機管道和積水瓶內的冷凝水, 以防逆流引起肺部感染。本組患者的呼吸道管理效果良好, 未發生異常情況。

2.3 做好心包、縱膈的引流管的護理, 確保充分引流 多數延遲關胸患者體外循環時間長, 凝血因子及血小板均受到較嚴重的破壞, 術后滲血量相對較多, 如心包、縱膈引流不暢,可導致心包填塞, 也可使胸腔內的積血通過無菌貼膜滲出,污染手術切口區域。所以必須定時擠壓引流管, 確保引流通暢。嚴密觀察引流液的顏色、性質和單位時間的引流量, 觀察有無活動性出血。若引流速度過快, 管壁發熱, 顏色鮮紅,引流量連續2 h>4 ml/(kg·h)應及時報告醫生, 根據ACT（激活凝血時間）測定值及時遵醫囑應用魚精蛋白、血小板、冷沉淀、纖維蛋白原、凝血酶原復合物、葡萄糖酸鈣、維生素K1、蛇毒血凝酶等凝血因子及止血藥。妥善固定引流管及瓶,防止脫出、受壓、折疊以及引流液倒流。本組患者均采用一次性手動負壓引流瓶引流, 定時擠壓引流管及手柄, 認真檢查引流管放置刻度。本組12例患者均未發生引流不暢、引流管脫出等情況。

2.4 加強手術切口的護理 本組12例患者胸骨均為敞開,僅用透明消毒貼膜粘貼, 注意保持切口處貼膜與皮膚密封,防止切口受壓。密切觀察切口處貼膜粘貼形狀有無異常改變,切口有無液體滲出, 如有血漬及時清除, 如有向外凸起現象及時報告醫生。貼膜無需每日更換, 無特殊情況禁忌隨意打開, 以免增加感染機會, 如手術切口有潮濕、污染時應及時更換。切口外覆蓋無菌巾, 無菌巾每4 h更換1次, 注意保持其干燥、清潔、平整。每隔48 h協助醫生予以清理一次敷料, 應用無菌生理鹽水加抗生素沖洗胸腔, 做好沖洗液溫度控制, 防止因溫度過低降低心排血量, 影響心功能。如滲血仍多, 可再次填塞止血, 并記錄滲血量。

2.5 加強基礎護理, 預防護理并發癥 加強基礎護理, 預防壓瘡, 持續開放氣墊床, 保持床單位的整潔, 胸部兩側覆蓋無菌夾棉敷料, 以便隨時吸附手術切口流出的滲液, 避免污染背部皮膚。延遲關胸患者整個胸廓穩定性差, 傷口表面不能承重、受壓, 必需取平臥位, 護理人員應用寸帶懸掛呼吸機管道, 避免胸部受壓, 切不可抬高患者頭頸部、胸部及左右翻身, 以免心臟受壓［9］。若必須變動體位, 應備好搶救物品,在醫生指導下進行, 動作輕柔, 以防胸骨撐開器脫落造成血液動力學波動甚至死亡。護理人員應認真床旁交接班并在床頭明顯位置懸掛標記以做提示。本組患者無壓瘡及胸骨撐開器脫落發生。

2.6 預防繼發感染 延遲關胸患者的機體防御能力降低,全身各種侵入性導管多, 加之搶救時操作以及激素的應用等,易引起繼發感染, 常見的有肺部感染、尿路感染、穿刺局部感染、壓瘡、敗血癥等。為預防感染發生, 應全面加強環境消毒, 嚴格無菌操作、避免無關人員接觸患者, 減少人員走動,醫護人員應自覺加強手衛生的依從性, 嚴格做到接觸患者前后規范洗手。做好患者的眼睛、口腔、皮膚、會陰部的衛生處置以及穿刺置管處局部皮膚的消毒。加強營養支持治療,提高機體抵抗力。注意監測體溫變化, 做好降溫與保暖護理,關注檢驗結果, 如有感染跡象及時報告醫生。

3 小結

延遲關胸是處理重癥心臟直視手術后發生低心排、廣泛創面滲血、嚴重心律失常等不易即刻關胸患者的有效方法。術后做好循環、呼吸、手術切口以及引流管護理, 持續動態監測各項生命指標, 準確記錄出入量, 維護血液動力學穩定,有針對性的做好臥位與皮膚護理, 預防繼發感染, 并配合執行正確的治療, 能夠有效地預防和減少并發癥的發生, 提高搶救成功率, 促進患者順利康復。

［1］ 鮑向英, 章云梯.7例復雜型心臟直視手術后延遲關胸患者的監護.中華護理雜志, 2008,43(10):894-895.

［2］ 張玉龍, 李伸智, 李曉峰, 等.延遲關胸在小兒心臟外科應用的經驗.中國體外循環雜志, 2007,5(1):20-22.

［3］ 劉曉波.先天性心臟病患兒體外循環手術延遲關胸的護理.護理學報, 2009,16(8):43-44.

［4］ 駱福秀, 鄧盛, 黃家誠.嬰幼兒心臟術后延遲關胸的護理.全科護理, 2009,7(3):708-709.

［5］ McElhinney DB, Reddy VM, Parry AJ , et al.Management and outcomes of delayed sternal closure after cardiac surgery in neonates and infants .Crit Care Med, 2000,28:1180-1184.

［6］ 范長在, 秦偉.開胸術后并發呼吸窘迫綜合癥機械通氣患者的氣道監護.中華護理雜志, 2006,41(7):604-605.

［7］ 李俊, 傅麗娟.先天性心臟病術后呼吸機相關性肺炎影響因素分析 .上海護理, 2009,9(2):15-17.

［8］ 徐洪耀, 吳信.心臟外科監護學.北京：人民軍醫出版社,2007:209.

［9］ 管詠梅, 周燕萍, 徐卓明, 等.先天性心臟病低體重出生兒的術后護理.護理學雜志, 2008,23(2):29-30.

450052 鄭州大學第五附屬醫院心胸外科(韓曉霞)；新鄉衛生學校(韓萍)

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