脛骨中下1/3、腓骨下段骨折合并后踝骨折的漏診原因及應對辦法

黃伸 葛廣勇 孫福榮

脛骨中下1/3、腓骨下段骨折是一種常見的骨折類型,常合并后踝骨折, 臨床極易漏診。目前對脛骨中下1/3、腓骨上段骨折同時合并后踝骨折進行研究報道較多, 但在實際工作中我們發現, 脛骨中下1/3骨折、腓骨下段骨折同時合并后踝骨折的發生率也很高。為此, 作者選擇南京市江寧醫院骨科2011年9月至2012年11月收治的成人脛骨中下1/3、腓骨下段骨折病例進行回顧性研究, 現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本院自2011年9月至2012年11月, 共收治脛骨中下1/3、腓骨下段骨折38例, 其中男23例, 女15例；年齡24～57歲, 平均36.6歲。左側肢體21例, 右側17例。合并后踝骨折12例, 合并后踝骨折發生率31.6%。

1.2 診斷情況 合并后踝骨折的12例均傷后2～8h入院,均攝患肢X片, 診斷為脛骨中下1/3骨折伴腓骨下段骨折。8例術前同時診斷出伴有后踝骨折；4例術前漏診, 其中3例術中透視發現后踝骨折, 1例術后復查X線片時因骨折塊有所移位被發現。

1.3 治療方法 ①脛骨骨折：12例均采用了脛骨遠端外側解剖鋼板固定。②腓骨下段骨折：均采用重建鋼板固定。③后踝骨折：術前診斷的8例, 6例因骨折塊＜25%關節面未行內固定, 僅予石膏外固定；另外2例因骨折塊累及＞25%關節面術中以經皮空心釘內固定。術中透視發現才后踝骨折的3例, 手術中均予空心釘內固定。術后復查X線時發現的1例, 因骨折塊移位, 僅予石膏外固定。

1.4 治療結果 本組隨訪5～12個月, 平均9個月, 骨折均獲骨性愈合, 7例予石膏外固定者1個月至1個月半后拆除石膏, 行功能鍛煉。除術后發現后踝骨折的患者出現創傷性關節炎, 行走活動時踝關節疼痛外, 其余病例后踝骨折均未出現明顯移位, 踝關節功能也恢復較好。

2 討論

2.1 發生機制 脛骨上1/3呈三角形, 下1/3呈四邊形, 中下1/3是三角形和四邊形骨干的移行部。當足著地固定后,重力及地面向上的應力集中于此處, 由于張力集中, 加之兩端施加的扭轉力使骨縱軸上剪切應力增大, 形成特有的螺旋形或長斜形骨折［1］。此類骨折腓骨骨折線高者居多, 故一般認為脛骨中下1/3、腓骨上段骨折可能更易合并后踝骨折。但在實際工作中作者發現, 脛骨中下1/3骨折、腓骨下段骨折同時合并后踝骨折也經常出現。此類型骨折多發生于生活和運動中足部固定而身體扭轉情況下, 如滑雪時摔倒、下自行車、踢足球時。其受傷機制可能是運動中足部著地固定,身體由于慣性繼續向前運動并向外側旋轉, 旋轉外力持續作用于脛腓骨骨干造成的。脛骨中下1/3、腓骨下段骨折合并后踝骨折的發生機制尚不明確。一般認為, 可能是由于以下3個原因造成的：①這種聯合傷中脛骨骨折線多與后踝骨折連續, 因此脛骨骨折的扭轉力直接向下延伸造成后踝骨折［2］。②足部固定后身體因慣性作用繼續向前運動, 與距骨發生剪切造成后踝骨折［3］。 ③下脛腓后韌帶受到較強內旋力的牽拉致后踝骨折。

2.2 漏診原因分析 ①臨床醫生對脛骨中下1/3、腓骨下段骨折合并后踝骨折的認識不夠, 忽略了脛腓骨下段骨折有合并后踝骨折的可能性, 尤其當存在隱蔽性后踝骨折時。②后踝骨折一般移位多不明顯, 故在X片上不容易被發現, X片正位上很難看到骨折線, 而側位片由于有腓骨的重疊, 有時也同樣難以分辨。

2.3 防止漏診的方法

2.3.1 加強問診 臨床醫師在面對脛骨中下1/3、腓骨下段骨折時應高度懷疑踝關節損傷的可能, 應重點詢問患者的受傷原因及是否伴有踝關節疼痛。

2.3.2 壓痛檢查 對于脛骨中下1/3、腓骨下段骨折的患者僅行縱向叩擊痛檢查并不足以判斷是否同時伴有后踝骨折,還需進行后踝壓痛檢查。因局部腫脹明顯, 輕壓痛難以觸及骨折處, 因此需行深壓痛檢查。

2.3.3 CT檢查 除常規行踝關節X片檢查外, 只要條件允許,盡可能行踝關節CT檢查, 以便發現一些隱匿性后踝骨折。

2.4 治療原則 脛骨中下1/3骨折一般采用脛骨遠端解剖鋼板固定。腓骨下段骨折一般采用重建鋼板固定。對于后踝骨折的治療, 一般主張骨折塊累及關節面＜25%時采取保守治療［4］。對于超過25%關節面的骨折, 一般以1～2枚空心釘內固定治療即可。

總之, 脛骨中下1/3骨折、腓骨下段骨折合并后踝骨折由于其病情的復雜性, 應在早期X片檢查中加攝踝關節斜位片, 并提高閱片質量, 必要時檢查踝關節CT, 在治療過程中仔細觀察, 及早診斷, 避免誤漏診。

［1］胥少汀, 葛寶豐, 許印茨.實用骨科學.第3版, 北京:人民軍醫出版社, 2003:780.

［2］郁健, 王亞梓,陸宸照等.脛骨干骨折伴側后踝骨折的診斷與治中華創傷骨科雜志, 2009,11(2):136-138.

［3］吳昊天, 侯志勇, 張奇,等.脛骨螺旋骨折合并后踝骨折的臨床流行病學分析.中華醫學雜志, 2008,88(31):2166-2170.

［4］De Vries JS,Wijigman AJ,Sierevelt IN,et al .Long-term results of ankle fractures with a posterior malleolar fragment.J Foot Ankle surg, 2005,44(3):211-217.