超聲引導穿刺經皮腎鏡皮腎通道建立的應用價值

蘇五一

經皮腎鏡超聲碎石取石術由于創傷小、痛苦少, 能保存或改善腎功能等優點, 是新興的微創治療較大腎結石、輸尿管結石的方法。河南省鄢陵縣中心醫院對128例腎結石或輸尿管上段結石, 均采用超聲引導建立皮腎通道, 效果良好,報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組128例患者為本院2010年3月至2012年11月住院的腎或輸尿管上段結石, 均經超聲、腹平片、靜脈腎盂造影及CT等檢查確診為腎結石或輸尿管上段結石,男83例, 女45例, 年齡17～72歲, 平均43.7歲。

1.2 主要儀器設備 ALoKa SSD-5500SV型彩色多普勒超聲診斷儀, 探頭頻率3.5 MHz。外置穿刺定位引導支架, 日本八光18GPTC針；WOLF經皮腎鏡系統、輸尿管鏡、雙導管超聲氣壓彈道碎石清石機等。

1.3 方法 患者行硬膜外麻醉, 先取截石位, 膀胱鏡下行患側輸尿管逆行插入5F輸尿管導管, 改俯臥位, 墊高腹部使肋間隙盡量拉開。向輸尿管導管注入無菌生理鹽水, 造成人工腎積水。探頭表面涂滅菌后的耦合劑, 套以無菌塑料護膜,以無菌生理鹽水做耦合劑, 于第11肋間或第12肋緣下腋后線與肩胛線間之間的區域進行腎臟掃查, 明確積水后腎盂結構, 確定穿刺目標腎盞位置, 同時應用彩色多普勒超聲評估穿刺路徑內腎實質的血流分布。選擇穿刺點, 確定穿刺路徑、進針方向、角度、距離。18GPTC穿刺針沿穿刺引導線, 刺入目標腎盞、腎盂, 抽出針芯, 見尿液流出后, 置入斑馬導絲,用尖刀沿穿刺針切開皮膚, 拔出穿刺針, 用筋膜擴張器逐級擴張腎穿刺通道, 留置F18或20可剝鞘, 建立經皮取石通道,然后經通道行碎石取石術, 術中能一期成功取石者, 均一期取石；如術中發現感染嚴重、出血較多嚴重影響手術視野,放置腎造瘺管, 改行二期取石。單一通道不能上下兼顧, 建立兩通道取石。

2 結果

128例患者, 在超聲引導下均穿刺成功, 皮腎通道建立順利。122例一期成功取石。2例超聲引導穿刺, 拔出針芯后沿穿刺針道內流出膿液, 放置腎造瘺管, 抗炎治療后行二期取石；4例碎石取石過程中出血較多, 嚴重影響手術視野,放置腎造瘺管行二次經皮腎鏡取石, 9例因殘存結石位置于皮腎通道小角度腎盞內而建立雙通道。本組患者因穿刺前有人工腎積水, 腎盂腎盞結構清晰, 穿刺針尖及導絲清晰可見,未出現腎臟穿通傷、氣胸、腹腔臟器損傷等嚴重并發癥。

3 討論

經皮腎鏡取石術關鍵在于建立理想的皮膚腎臟通道,以利于進行腎臟和輸尿管結石的碎石和取石［1］。選用簡單有效的穿刺引導技術是順利完成經皮腎鏡碎石取石術的關鍵所在。常用的腎臟穿刺定位有C型壁X線和超聲定位等方法。C型臂X線定位法對操作者存在放射線損傷, 陽性結石可以明顯看到結石的位置, 但對陰性結石顯示較為困難。采用超聲定位的方法, 探頭上安裝處置穿刺定位引導支架, 使穿刺針沿二維影像平面的穿刺線進入目標, 在腎積水或人工積水的條件下, 超聲可清晰顯示腎盂及各組腎盞的立體空間位置, 觀察到結石以及結石所在的腎盞, 在不影響碎石效果的前提下選取較薄皮質腎盞穿刺, 可以清晰的顯示進針的針道, 實時地監視穿刺全過程, 而且穿刺過程有穿刺架固定, 不容易發生穿刺路線的偏移, 從而提高穿刺定位的準確性, 可避免周圍臟器損傷、腎臟穿刺傷等嚴重并發癥［2］。本組病例顯示超聲引導穿刺建立皮腎通道成功率100%, 無一例出現嚴重并發癥, 進一步證實了超聲引導下建立皮腎通道具有的安全性。超聲引導正逐步取代X線引導經皮腎穿刺術。

在穿刺時, 目標腎盞的選擇應綜合考慮, 應該是最接近結石, 并盡可能到達各個腎盞和腎盞輸尿管交界部, 以利于最大限度地取凈結石。從解剖結構上經皮穿刺經后排腎盞較易進入前排腎盞, 腎鏡通過后排中組腎盞路徑進入腎盂后,通過擺動鏡體可以進入前排腎盞、腎上盞、腎下盞及輸尿管上段。本組128例中, 對于孤立單發腎結石, 采取直接穿刺與結石相對的腎盞；對于多發結石或輸尿管上段結石建立后排腎盞皮腎通道；9例因殘存結石位置位于皮腎通道小角度腎盞內而建立雙通道。

總之,采取超聲引導下經皮腎鏡碎石取石術治療腎結石或輸尿管上段結石, 具有定位準確、安全、可重復性強、 操作方便、 避免放射線輻射等優點, 且術中監測、術后隨訪方便, 可作為經皮腎鏡引導穿刺的首選方法。

［1］王洛夫, 楊未曉, 熊秀芹, 等.超聲引導在經皮腎鏡治療腎及輸尿管上段結石術中的應用價值的探討.臨床超聲醫學雜志,2009, 11(12):836-838.

［2］邵春燕,李永祿,顧新, 等.超聲引導經皮腎穿刺術在上尿路超聲彈道碎石中的應用價值.臨床超聲醫學雜志, 2008, 10(8):561-562.