經尿道電切聯合膀胱灌注表柔比星治療膀胱白斑

李文堅 朱喜山 孫柳靜

經尿道電切聯合膀胱灌注表柔比星治療膀胱白斑

李文堅 朱喜山 孫柳靜

目的 探討經尿道電切術聯合術后表柔比星膀胱灌注治療膀胱白斑的療效。方法 對31例膀胱白斑患者行經尿道電切術及術后膀胱內表柔比星灌注治療。結果 31例患者手術均獲成功, 隨訪6～24個月, 治愈21例(67.7%), 好轉8例(25.8%), 無效1例(3.2%), 1例(3.2%)復發。結論 經尿道電切聯合膀胱灌注表柔比星治療膀胱白斑療效滿意, 值得推廣應用。

膀胱白斑；經尿道電切術；膀胱灌注；表柔比星

膀胱白斑(Bladder leukoplakia)是一種黏膜增生性病變, 是女性常見的泌尿外科疾病之一。近年來由于膀胱鏡檢查的普及,臨床報告病例有增多的趨勢。本科自2008年1月至2012年8月采用經尿道電切術, 術后輔以表柔比星膀胱灌注治療膀胱白斑31例, 隨訪6～24個月, 療效滿意, 現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組31例均為女患者, 平均年齡43.2 (22～67)歲。病程6個月～5年。臨床表現以尿急, 尿頻為主, 伴有尿痛8例,肉眼血尿4例, 鏡下血尿21例, 排尿不暢3例。合并尿道處女膜融合癥9例, 腺性膀胱炎7例, 尿道肉阜7例。其中21例患者初診為尿路感染, 抗感染治療后尿中白細胞消失, 但尿頻等癥狀仍持續存在, 后經膀胱鏡檢查及活檢確診為膀胱白斑。所有31例患者均進行膀胱鏡檢查, 見白斑位于膀胱三角區近頸部,病變范圍大小不等, 直徑約0.5～4.5 cm。病變在鏡下呈現灰白色斑片狀改變, 略高于正常黏膜平面, 邊緣清楚, 呈現不規則形。白斑表面可見角質碎片浮動, 膀胱沖水過程中見明顯“飄雪癥”。全部患者均經膀胱鏡活檢病理檢查證實為膀胱白斑。

1.2 膀胱白斑診斷標準［1］①臨床表現：間斷尿頻、尿急、或伴尿痛、血尿, 下腹部不適、疼痛；②膀胱鏡檢：膀胱黏膜充血, 凹凸不平, 可見白色斑點或邊界清晰的白色斑塊。其上血管紋理明顯減少或消失；③病理檢查：膀胱黏膜鱗狀上皮化生, 表層上皮無角化、不全角化或明顯角化；④電鏡檢查：膀胱黏膜鱗狀上皮化生, 胞核幼稚, 胞質內張力原纖維較豐富, 連接部位可見豐富的橋粒結構。同時符合上述4條或符合②、③條或②、④條者即可確診。

1.3 治療方法 本組31例均采用硬膜外麻醉, 取截石位,采用美國順康電切鏡, 電切功率120 W, 電凝功率80 W。電切時切除所有病變黏膜及周邊1～2 cm正常膀胱黏膜, 切除深度直達淺肌層, 以確保病變黏膜被徹底鏟除。術后留置導尿3～7 d。術后1周開始進行膀胱灌注化療:表柔比星50 mg+生理鹽水40 ml, 每周1次, 共8次。術后3～6月復查膀胱鏡,對可疑復發者做組織活檢, 了解病變愈合及復發情況。

1.4 療效判斷 膀胱鏡檢查、活檢、尿常規檢查和臨床癥狀的改善作為療效判斷標準［2］。治愈：即臨床癥狀完全消失、尿常規正常、膀胱鏡復查及活檢無異常者。好轉：癥狀基本消失、偶有尿路刺激癥狀、尿常規檢查偶有鏡下血尿、膀胱鏡復查可見膀胱黏膜正常或有散在小片炎性病灶。無效：癥狀未明顯改善或改善后癥狀復發、膀胱鏡復查可見異常黏膜,活檢報告提示復發。

2 結果

本組31例手術均獲成功, 手術時間20～40 min, 所有患者均無術中、術后大出血及膀胱穿孔等手術并發癥發生。隨訪6～24個月。治愈21例(67.7%), 好轉8例(25.8%), 無效1例(3.2%), 其中1例(3.2%)復發, 再行電切治療后痊愈, 其他患者隨訪期間均未見復發。

3 討論

一般認為膀胱白斑發病與長期慢性刺激(如結石、炎癥等)或感染有關。由于其臨床癥狀缺乏特異性, 常與一般慢性膀胱炎、尿道炎等無明顯區別, 常規檢查無明顯特異性陽性表現, 加之臨床醫生對該病了解較少, 且常滿足于普通泌尿系感染的診斷, 均可導致該病的漏誤診。膀胱白斑明確診斷依賴于膀胱鏡觀察及活檢。近年來, 隨著膀胱鏡檢查的普及和病理檢查技術的提高, 對此類病例的報道逐年增多。本組患者均以尿路刺激癥狀就診, 經抗炎、對癥處理后癥狀無改善或時有反復, 遂行膀胱鏡檢查, 發現膀胱三角區黏膜白斑樣改變, 病理活檢確診為膀胱白斑。

膀胱白斑大多學者認為是一種癌前病變, 據臨床統計其癌變率15～20%, 有的高達28%, 其中絕大多數為鱗狀上皮癌, 少數為鱗狀細胞及移行細胞混合癌。膀胱白斑病變主要位于膀胱三角區及膀胱頸部, 單純膀胱白斑為不規則成片白斑, 病灶稍隆起, 邊界清楚, 表面可見活動性出血點, 白斑部血管紋理隨角化層厚度增大而逐漸減少或消失, 病變可位于雙側輸尿管開口附近, 但一般不會遮擋輸尿管開口, 噴尿正常, 膀胱內尿液中可見白色絮狀物懸浮［3］。超微結構改變主要表現為：膀胱白斑黏膜表面由復層鱗狀上皮細胞組成, 細胞核消失, 僅見較致密的胞漿, 基底部鱗狀上皮細胞與黏膜下層之間形成乳頭狀結構, 鱗狀上皮細胞的胞核較幼稚, 常染色質極為豐富, 核仁大, 甚至多個核仁, 部分細胞可見不對稱核分裂像, 胞漿內張力原纖維較豐富, 可見豐富的糖原顆粒, 上皮細胞間隙較寬, 細胞表面均有豐富的指狀突起,相鄰細胞以指狀突起相連, 細胞連接部位可見豐富的橋粒結構, 細胞膜在極高倍放大下可見不對稱單位膜。黏膜下層變化僅可見慢性炎性細胞浸潤［4］。

經尿道膀胱鏡下電切術是治療膀胱白斑最有效的方法,也有報告在電切術中輔以局部注射治療或在術后作膀胱內灌注化療等, 均取得了較好的治療效果［5］。國內有學者報道經尿道鈥激光治療膀胱黏膜白斑亦取得良好療效［6］。作者主張膀胱白斑一經確診應立即治療, 在去除感染、結石等誘因的基礎上行經尿道電切術, 經尿道切除病變組織具有安全、微創、可重復操作等優點, 使膀胱白斑的治療有效, 具有延續性。電切時切除所有病變黏膜及周邊1～2 cm正常膀胱黏膜,切除深度直達淺肌層, 以確保病變黏膜被徹底鏟除。值得注意的是, 膀胱白斑肉眼觀察到的和經尿道切除的是細胞增生明顯部分, 僅為病變組織的一部分。因此, 膀胱白斑術后膀胱灌注藥物治療很重要, 能達到有效消除殘存病灶、緩解癥狀、減少復發、促進康復并防止惡變的目的。作為膀胱白斑術后膀胱灌注的化療藥物, 表柔比星既能治療殘留、散在的病灶, 又能達到預防復發和惡變的目的。本組31例患者中除少數有局部膀胱刺激癥狀及輕微血尿外, 均無全身不良反應,經6～24個月隨訪, 治愈及好轉率達93.5%, 證實治療效果滿意。由此可見, 經尿道膀胱黏膜電切術聯合表柔比星膀胱灌注治療膀胱白斑安全、可靠、不良反應少、復發率低, 療效滿意,是治療膀胱白斑的一種可行有效的方法。但由于本組研究病例數及隨訪時間有限, 仍需長期隨訪遠期治療效果。

［1］ 唐秀英, 葉章群, 官陽, 等.膀胱白斑四型法病理分型及臨床意義.中華泌尿外科雜志, 2010, 31(4):279-282.

［2］ 李斌, 唐秀英, 王歡, 等.經尿道氣化電切術與電切術治療膀胱白斑的比較研究.臨床泌尿外科雜志, 2009, 24(2):130-134.

［3］ 唐秀英, 葉章群, 李良玉, 等.膀胱白斑的電切鏡下表現及病理特點.中華實驗外科雜志.2004,21(5):613-614.

［4］ 唐秀英, 葉章群, 李良玉, 等.膀胱白斑的超微病理學研究.中華實驗外科雜志, 2005,22(10):1227-1228.

［5］ Delnay KM, Stonehill E, Goldman WH, et a1.Bladder histological changes associated with chronic indwelling urine catheter.J Urol,1999, 161：1106-1109.

［6］ 張占學, 岳霄, 苗曉林, 等.經尿道鈥激光治療膀胱黏膜白斑.中國臨床實用醫學, 2010,4(2):169-170.

Transurethral electroresection combined with epirubici intravesical irrigation for the treatment of bladder leukoplakia

LI Wen-jian, ZHU Xi-shan, SUN Liu-jing
(The third People, Hospital of Changzhou,JiangSu ChangZhou 213001)

Objective To investigate the efficacy of transurethral electroresection combined with epirubici intravesical irrigation for the treatment of bladder leukoplakia.Methods Tirty one cases of patients with bladder leukoplakia were treated with transurethral electroresection and bladder instillation of epirubici.Results The 31 cases were followed up for 6 to 24 months after treatment.21 patients were cured, 8 patients’symptoms were relieved, 1 cases had recurrence.Conclusion Tranurethral electroresection combined with bladder instillation of epirubici Results in better clinical outcomes in treating bladder leukoplakia.

Bladder leukoplakia；Transurethral electroresection；Epirubici；Intravesieal irrigation

213001 江蘇省常州市第三人民醫院