持續蛛網膜下腔引流治療硬脊膜假性囊腫的臨床療效

周冬長 黃陽亮 王麗冰 于濱生

持續蛛網膜下腔引流治療硬脊膜假性囊腫的臨床療效

周冬長 黃陽亮 王麗冰 于濱生

目的 評價蛛網膜下腔腦脊液引流對硬脊膜假性囊腫的治療效果。方法 2005年6月～2010年12月, 本科3265例手術后出現癥狀性硬脊膜假性囊腫12例, 男7例, 女5例, 年齡48～69歲,平均57.3歲,均為后路手術。其中胸椎4例, 腰骶椎8例。發病時間2個月～3年, 平均1.5年。隨機將全部病例分為2組, A組7例行硬脊膜假性囊腫切除并硬脊膜修補術；B組5例采取硬脊膜假性囊腫切除并硬脊膜修補聯合經皮蛛網膜下腔腦脊液引流術。統計學比較兩組患者引流管留置時間。結果A組7例病人手術后切口引流管留置時間6～10 d(平均7.5 d), 術后1例腦脊液自切口滲出, 并發感染,控制感染后, 聯合經皮蛛網膜下腔腦脊液引流而治愈, 2例術后出現囊腫復發, 行二次手術硬脊膜假性囊腫切除并硬脊膜修補聯合經皮蛛網膜下腔腦脊液引流而治愈, 其余4例未見相關并發癥,Ⅰ期愈合；B組5例病人手術后切口引流管留置時間為4～5 d(平均為4.5 d), 蛛網膜下腔引流導管留置時間為5～7 d(平均5.5 d)本組所有患者均未見腦脊液從傷口流出, 無任何追加治療, 無逆行性感染。拔管后, 對蛛網膜下腔引流管內壁進行細菌培養, 結果均為陰性。術后傷口均Ⅰ期愈合, 術后隨訪1～5年癥狀消失,無復發。結論 采用直接硬脊膜假性囊腫切除并硬脊膜修補聯合經蛛網膜下腔引流可以縮短切口引流管留置時間；且可避免復發及切口感染。有良好的臨床應用價值, 值得予以推廣。

硬脊膜假性囊腫；蛛網膜下腔；引流；修補

硬脊膜于術中不慎損傷而破裂是引起硬脊膜假性囊腫的主要原因, 術中對破裂的硬脊膜修補不嚴密或沒有及時發現常造成慢性腦脊液漏, 腦脊液較長時間的滲漏或治療措施不當, 可導致原手術切口部位形成一個假性腫物, 這一腫物稱之為硬膜假性囊腫或假性硬脊膜膨出[1,2]。盡管假性硬膜囊腫在臨床中并不多見[3-7], 但是近年來, 隨著手術程序的復雜化, 硬膜周圍粘連、硬膜菲薄和二次手術患者的增多, 腦脊液漏致假性硬膜囊腫發生率也在逐年增加［8］。并不是所有硬脊膜假性囊腫均需要手術治療, 如無癥狀可定期復查。腰腿痛是臨床常見的手術指征, 施行硬脊膜假性囊腫切除［9］并硬脊膜修補[10-12]或筋膜瓣修補局部填塞[10-13]或蒂部結扎［14］等都是傳統的手術方式, 但是術后腦脊液仍有可能自硬脊膜縫合處溢出, 導致切口引流管留置時間長, 硬膜破口不愈合,進而導致復發；經皮蛛網膜下腔腦脊液引流結合局部囊腫穿刺抽吸［1］, 因沒切除囊腫壁, 術后易復發, 且有引起蛛網膜下腔感染的危險［10］。為更好地治療患者, 避免復發, 我們自2005年6月以來采用硬脊膜假性囊腫切除并硬脊膜修補聯合經皮蛛網膜下腔腦脊液引流[1,8]的方式治療硬膜假性囊腫,并與傳統治療相對照, 旨在評價該方式在治療硬脊膜假性囊腫的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2005年6月～2010年12月本科共手術治療脊柱疾病患者3265例, 術后出現癥狀性硬脊膜假性囊腫12例, 發病率為0.0036%。其中男7例, 女5例, 年齡48～69歲, 平均57.3歲,均為后路手術.其中胸椎4例, 腰骶椎8例,發病時間2個月～3年, 平均1.5年。本文為回顧性臨床調查研究, 實驗設計屬于自身配對設計, 遵循的程序符合中山大學附屬第一醫院倫理委員會所制定的倫理學標準并得到該委員會的批準, 并取得受試對象的知情同意。

1.2 臨床表現 術后幾個月或幾年后, 于手術切口周圍出現一個半球狀的囊性腫物, 囊壁菲薄, 甚至透明發亮；患者往往有腰骶部疼痛或下肢放射痛, 當壓迫囊腫時則神經癥狀加重；所有患者術前均行局部穿刺, 穿刺結果證實為正常的腦脊液；本科12例病例均在手術部位皮下發現包塊, 同時伴有腰骶部疼痛12例, 下肢放射痛9例, 這12例患者均在局部壓迫、行走或久站后癥狀加重, 臥床休息后癥狀減輕或消失。

1.3 影像學表現 12例病例均行胸腰椎X光、MRI檢查,X光檢查均顯示手術椎體部分或全部椎板缺如, T3、4全椎板缺如1例, T12全椎板缺如2例, T11.12全椎板均缺如1例,L4全椎板缺如3例, L5全椎板缺如4例, L5全椎板并S1部分椎板缺如的1例；MRI檢查均顯示在椎板缺損的后方有與硬脊膜相連的囊性病灶, T1、T2信號強度與腦脊液相同, 邊界清楚。

1.4 治療方法 患者入院并明確有手術指征后予以隨機分組, 使用計算器產生的隨機數字予以標記, 奇數患者入選A組, 偶數患者入選B組。完善術前檢查, 無手術禁忌癥后送手術室在硬膜外麻或腰麻下行脊柱腰骶段后路進入, 切開皮膚、皮下組織、腰背筋膜, 自囊腫包膜外仔細分離, 暴露囊腫蒂部, 將囊腫切開, 見囊腫與硬膜腔相通, 內充滿腦脊液,吸去囊腫內的腦脊液, 囊腫直徑約3～6 cm,探查囊腫內是否有馬尾神經, 如有需將其回納椎管硬膜腔內, 將囊腫于蒂部切除, 使用筋膜脂肪片修補硬膜, 逐層縫合切口, 切口內并置引流管。

A組7例患者均采用硬脊膜假性囊腫切除、硬脊膜筋膜脂肪片修補術, 術后引流液連續2 d低于50 ml給予拔管, 切口定期換藥, 嚴格消毒引流管口。如有滲出及時更換敷料。

B組5例患者均采用硬脊膜假性囊腫切除、硬脊膜筋膜脂肪片修補術聯合經皮蛛網膜下腔腦脊液引流的方式治療, 手術中在麻醉下于腰部行經皮蛛網膜下置管腦脊液引流術, 置管過程由麻醉師予以完成。全部采用專用腦室引流裝置(美國美敦力公司提供)［8］進行此治療。將引流管于腰部置入蛛網膜下腔內5 cm。囊腫部位在T4、T12各1例,T11共有2例均于L3/4間隙置管；囊腫部位在L4共有5例,L5共有3例, 均于L2/3間隙置管, 因L1/2間隙置管有損傷脊髓圓錐可能, 本研究中無L1/2置管病例。體外導管經三通管與專用引流袋做完全封閉連接。該引流裝置具有防血塊堵塞功能, 并可以通過三通管進行蛛網膜下腔抗生素注入。由于蛛網膜下腔和引流袋之間完全封閉, 可通過變換引流袋高度, 控制腦脊液的流出速度和引流量, 腦脊液的引流量為每日300 ml, 由于蛛網膜下腔和引流袋之間完全封閉,可通過變換引流袋高度, 控制腦脊液的流出速度和引流量,切口引流管連續2 d引流液低于50 ml給予夾管, 觀察傷口1～2日無腦脊液滲漏可先后拔除切口引流管、蛛網膜下腔引流導管。

1.5 統計學方法 應用SPSS 13.0軟件對引流管留置時間行兩組獨立樣本資料的t檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

A組7例患者, 手術后切口引流管留置時間6～10天(平均7.5天), 術后1例腦脊液自切口滲出, 并發感染, 控制感染后, 聯合經皮蛛網膜下腔腦脊液引流而治愈, 2例術后出現囊腫復發, 行二次手術硬脊膜假性囊腫切除并硬脊膜筋膜脂肪片修補聯合經皮蛛網膜下腔腦脊液引流而治愈, 其余4例切口Ⅰ期愈合。

B組5例患者, 手術后切口引流管留置時間為4～5 d(平均為4.5d), 蛛網膜下腔引流導管留置時間為5～7 d(平均5.5 d)。所有患者未見腦脊液從切口流出, 無任何追加治療, 無逆行性感染。拔管后, 對蛛網膜下腔引流管內壁進行細菌培養, 結果均為陰性。全部病例術后切口均Ⅰ期愈合, 術后隨訪1～5年(平均2.6年)癥狀消失, 無復發。

兩組引流管留置時間差異有統計學意義(P＜0.05)。A、B兩組術后囊腫壁病理報告為纖維結締組織。

3 討論

術后形成硬脊膜假性囊腫主要原因是操作不慎而導致的硬脊膜損傷性破裂, 術中修補不嚴密或遺漏損傷, 致使形成腦脊液漏。由于腦脊液較長時間的慢性漏出或者治療措施不當, 逐漸在原手術切口部位形成一個假性腫物, 這種假性囊腫又稱之為假性硬脊膜膨出。術中如發現硬膜損傷,術中仔細縫合或修補破損的硬膜是防止術后腦脊液漏、預防硬脊膜假性囊腫的重要手段。但是, 在臨床實踐中, 即使做到十分細心的處理, 術后仍然發生硬脊膜假性囊腫的病例并非少見。過去一直采取施行硬脊膜假性囊腫切除并硬脊膜修補[10-12]或筋膜瓣修補局部填塞[10-3]或蒂部結扎［14］或經皮蛛網膜下腔腦脊液引流結合局部囊腫穿刺抽吸［1］等治療硬脊膜假性囊腫傳統的方法, 但是, 術后容易出現復發。由于疾病、脊柱手術節段、硬膜破損程度和患者全身狀況等諸多因素的不同, 治療術后硬脊膜假性囊腫尚無統一方案。基于以往采取施行硬脊膜假性囊腫切除、硬脊膜修補、筋膜瓣填塞、蒂部結扎或經皮蛛網膜下腔腦脊液引流結合局部囊腫穿刺抽吸等治療硬脊膜假性囊腫傳統的方法常引起囊腫復發的臨床實踐經驗, 為避免該不良后果,2005年6月以來我科采用硬脊膜假性囊腫切除、硬脊膜筋膜脂肪片修補聯合經皮蛛網膜下腔腦脊液引流的新方法。該方法治療的硬脊膜假性囊腫愈合率均達到100%, 無1例發生腦脊液從切口流出、切口感染及隨訪發現硬脊膜假性囊腫復發的并發癥。經皮蛛網膜下腔引流的優點如下：①通過調節引流袋的高度來控制腦脊液的滴速和引流量；②通過分流, 能迅速減少腦脊液的引流量, 降低腦壓, 避免腦脊液自硬脊膜修復口流出, 為硬脊膜的愈合創造了良好的條件；③由于從切口的上端或下端進行置管, 操作簡單且避開了手術切口, 消除了繼發切口感染的風險。然而,該引流方法存在通過引流管逆行性感染的風險[15,16], 一般置管時間不宜過長, 控制在7～12 d以內[16,17], 每日需要對引流出的腦脊液作細菌培養和藥敏試驗。但是, 我們的實踐證明, 只要堅持嚴格的無菌操作, 可消除逆行性感染的并發癥。

采用硬脊膜假性囊腫切除、硬脊膜筋膜脂肪片修補聯合經皮蛛網膜下腔腦脊液引流的方式與傳統治療施行硬脊膜假性囊腫切除、硬脊膜修補、筋膜瓣填塞、蒂部結扎或經皮蛛網膜下腔腦脊液引流結合局部囊腫穿刺抽吸相比, 可以縮短切口引流管留置時間。未見切口感染, 囊腫無復發。

綜上所述, 采用直接硬脊膜假性囊腫切除、硬脊膜筋膜脂肪片修補的同時行蛛網膜下腔引流可以一次性治愈硬脊膜假性囊腫, 無切口滲液、感染、復發等并發癥。臨床療效良好,值得予以推廣應用。

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Clinical evaluation of performing subarachnoid cerebrospinal fluid drainage in the treatment of pseudomeningoceles

ZHOU Dong-chang1, HUANG Yang-liang2, WANG Li-bing2, YU Bin-sheng2,
1.San-He Hospital of Huiyang, Huizhou, 516211, China; 2.The First Affiliated Hospital, Sun Yat-sen university, Guangzhou,510700, China; Corresponding author：YU Bin-sheng, The First Affiliated Hospital, Sun Yat-sen university,Guangzhou, 510700, China

Objective To evaluate the clinical significance of using percutaneous subarachnoid cerebrospinal fluid (CSF) drainage in treatment of pseudomeningoceles.Methods From June 2005 to December 2010, a total of 3265 patients

spinal surgery in our department; however, 12 cases(7 male, 5 female) aged from 48 to 69 ys (mean 57.3 ys) were complicated with pseudomeningocele.Posterior approach were adopted in all 12 cases, including 4 thoracic and 8 lumbosacral cases.The onset time arranged from 2 ms to 3 ys(mean 1.5 ys).12 patients were randomly divided into two groups, Group A patients received pseudomeningocele excision and dural repair (7 cases); Group B patients received pseudomeningocele excision, dural repair and subarachnoid drainage(5 cases).Result The wound drainage duration of group A arranged from 6 to 10 ds (mean 7.5 ds).Only 4 cases obtained primary healing；1 case was complicated with CSF leakage and infection which acquired antiinfective treatment and subarachnoid CSF drainage；2 cases were complicated with pseudomeningocele which acquired secondary surgery of dural repair and subarachnoid CSF drainage.The wound drainage duration of group B arranged from 4 to 5 ds (mean 4.5 ds), the subarachnoid CSF drainage duration arranged from 5 to 7 days(mean 5.5 days).There was no CSF effusion, supplement therapy or retrograde infection.After extubation, bacteria cultures were performed and findings were all negative.All of the patients obtained primary healing and symptoms had been vanished after follow-up for 1 to 5 years with no recurrence.The drainage dudration difference between two groups was significant (P＜0.05).Conclusion Resection of pseudomeningocele combined with dural repair and subarachnoid CSF drainage reduced the wound drainage duration, decreased the incidence of postoperative incision infection and relapse, which could be regarded as an ideal option in the treatment of pseudomeningocele.

Pseudomeningocele; Subarachnoid Space; Drainage; Repair

516211 惠陽三和醫院主治醫師(周冬長)；中山大學附屬第一醫院住院醫師(黃陽亮 王麗冰 于濱生)

于濱生 E-imal：lansedeahi@yahoo.com.cn;