8223例維持性血液透析患者急性并發癥的觀察及護理

毛艷華

8223例維持性血液透析患者急性并發癥的觀察及護理

毛艷華

目的 控討維持性血液透析患者透析過程中出現并發癥的原因, 對并發癥進觀察及護理。方法 結合臨床實際, 對血液透析出現的并發癥進行具體分析, 制定并實施個體化防治措施, 有效減少急性并發癥的發生。結果 血液透析并發癥中低血壓發生率占6.81%；依次肌肉痙攣占6.69%；高血壓占3.82%；心律失常占0.89%；失衡綜合征占0.68%；心臟停跳占0.02%；并發癥總發生率18.91%。結論 護士應有高度的責任心、敏銳的觀察力。積極查明原因, 針對病因實施個體化防治, 降低了患者急性并發癥的發生率。

血液透析;急性并發癥原因分析;對策

血液透析是治療急、慢性腎功能衰竭和其他多臟器衰竭疾病的重要治療方法。血液凈化技術的不斷提高, 某些致命性的并發癥已經明顯減少, 但在血液透析過程中或在血液透析結束時還會發生各種并發癥, 不同程度地影響了血液透析治療的正常進行, 有些并發癥甚至是嚴重的、致死的。及時、正確地處理各種并發癥, 有效提高了患者的生存質量, 降低死亡率。現將閆紹瑩延邊大學附屬醫院血透室從2010年12月至2012年12月血液透析過程中常見急性并發癥的原因分析及對策報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010年12月至2012年12月共收治慢性腎衰患42例。原發病慢性腎小球腎炎24例, 糖尿病腎病11例, 高血壓腎損傷5例, 痛風腎病2例。男26例, 女16例,年齡18~73歲, 累積行血液透析8223次。

1.2 方法 采用德國Freserius4008B和瑞典金寶AK-95S型血液透析機, 德國Fresius聚砜膜F6透析器。常規使用碳酸氫鹽透析液, 透析液流量為500 ml /min, 透析液溫度36~37℃。鈉離子濃度136~140 mmol/L, 鉀濃度2~3 mmol/L。血流為180~280 ml/min。維持性血液透析4~4.5 h/次, 根據患者出血傾向、定期檢查出凝血時間, 選用抗凝劑。

2 結果

8223次血液透析中發生低血壓560次占6.81%；肌肉痙攣550次占6.69%；高血壓314次占3.82%；心律失常74次占0.89%；失衡綜合征56次占0.68%；心臟停跳2次占0.02%。并發癥總發生率18.91%。

3 原因分析及對策

3.1 低血壓 低血壓是透析中最常見的并發癥, 通常用是指平均動脈壓比透析前下20 mmhg以上, 或收縮壓降至90 mmHg以下［1］。本組病例低血壓發生率為6.81%, 發生主要原因是超濾速度過快、超濾量過多, 使超濾率大于液體從周圍組織間隙到血管腔的再充盈率, 導致有效血容量不足, 這是透析中低血壓常見的原因［2］。多發生在透析過程的中后期。另外低血壓還與心臟功能損害, 血漿再灌注降低, 血管順應性減退, 嚴重貧血及自主神經功能損害等多種因素有關［3］。因此控制患者透析間期水鈉攝入；對嚴重貧血者要預充或在透析開始時輸血；改善心功能、改正貧血等至關重要。正確評價患者的干體重是減少低血壓發生的關鍵。每月重新評估患者心功能、營養狀況, 制定相應的透析計劃。指導患者低鹽、低鈉飲食, 合理應用降壓藥, 易發生低血壓者透前禁用降壓藥。由于透析患者反應能力差, 癥狀很隱匿, 應加強血壓監測, 每30~60 min測量一次, 出現面色蒼白、出汗、打哈欠, 護士要擔高警惕。一旦發生低血壓立即將患者置于trendelenburg位(如果呼吸狀況允許), 暫停超濾, 同時降低血流量, 使血漿再充盈率增加。輕者輸入生理鹽水100~200 ml或高滲葡萄糖60~100 ml, 經上述處理低血壓癥狀均可恢復。恢復透析并針對誘因進干預。

3.2 肌肉痙攣本組發生率7.69%。原因是超濾過快、使用低鈉透析液和低氧血癥。肌肉痙攣最常用與低血壓同時發生。處理方法是靜注高滲葡萄糖或生理鹽水。因高張溶液可以擴張肌肉血管床, 也使水從周圍組織中轉移到血管腔中維持血容量。對于透析中難治性肌肉痙攣可采用鈉漸降式透析十分有效。

3.3 心律所失常本組發生率0.89%。以房性早搏最多, 其次房顫及室性早搏。常見誘發因素有電解質率亂, 酸堿平衡失調, 其中鉀、鈣、鎂的異常最多見［4］, 糾正誘發因素, 合理應用抗心律失常藥物, 嚴重的心律失常應立即停止透析, 注意回血時速度要緩慢。

3.4 高血壓本組病例發生率3.82%。與水鈉潴留過多, 腎素活性增加, 交感神經活性升高有關［5］。輕度升高可沒有自覺癥狀, 重者可出現頭痛, 惡心、嘔吐。因此在透析過程中密觀察血壓變化, 應加強宣教, 嚴格控制透析間期體重過度增長, 如發生高血壓給予降壓藥物。經降壓治療后血壓仍很高,應停止透析。臨床上對于頑固性高血壓給予血液透析濾過治療, 取得了較好的治療效果。

3.5 失衡綜合征本組發生率0.68%。多見于病情危重的患者進行首次透析時或維持性血透間期過長的患者。發生機理是過快清除血漿溶質, 血漿滲透壓下降過快, 血液和腦組織液滲透壓差增大, 水向腦組織轉移, 從而引起顱內壓增高,造成腦水腫［6］。防治方法首次透析使用小面積透析器, 縮短時間, 減慢血流速度。輕度失衡給予高滲鹽水或高滲葡萄糖。嚴重者立即停止透析, 排除腦血管意外, 同時輸入20%甘露醇, 予以其他相應治療。

3.6 心臟驟停本組發生率0.02%。多發生于年齡大, 合并各種并發癥患者。主要原因是脫水過快, 血壓急劇下降所致。處理應立即將超濾調為零, 減慢血流速, 行心臟按壓, 快速輸入高滲葡萄糖, 停止透析, 本組患者回血后心臟均復跳。

維持性血液透析由于多種因素的影響, 在透析過程中不可避免的出現一些并發癥。透析前應做好患者的健康評估,制定合理的透析計劃。加強健康知識教育, 提高患者自我管理能力。積極預防為主, 降低血透并發癥的發生率, 確保透析的安全性。

參考資料

［1］ 崔敏,李群,熊云春,等.液透析中急性并發癥的原因分析.中國血液凈化,2004, 3(10):568.

［2］ 葉任高,沈清瑞.腎臟病診斷與治療.北京:人民出版社,1994:302.

［3］ 王質剛.血液凈化學.北京:北京科學科學技術出版社, 2003:144.

［4］ 李愛蓉.血液透析中心律失常的護理.醫藥衛生臨床醫學,2001, 12(14):1278-1279.

［5］ 劉章鎖.腎性高血壓治療進展.實用醫院臨床雜志, 2008, 5(4): 22-24.

［6］ 約翰.多可達斯,彼得.布萊克,托德.英奇.透析手冊.遼寧教育出版社, 2004:137.

133000 延邊大學附屬醫院血透室