經皮擴張氣管切開術的圍手術期護理

胡艷紅

經皮擴張氣管切開術的圍手術期護理

胡艷紅

目的 探討在床邊進行經皮擴張氣管切開術圍手術期的護理經驗。方法 對25 例危重癥患者進行床邊經皮擴張氣管切開術的術前、術中、術后的護理方法進行總結。結果 所有患者均一次手術成功置管, 除2例切口滲血, 2例皮下氣腫, 其余患者均無并發癥。結論 圍手術期護理對于經皮擴張氣管切開術有重要作用, 對手術的成功提供保障, 減少并發癥的發生, 從而提高危重患者的搶救成功率。

經皮擴張氣管切開；危重癥患者；圍手術期；護理

經皮擴張氣管切開術是近年來逐步開展的新術式, 具有簡便、安全、快捷、創傷小、并發癥少及可在床邊操作等優點,在危重癥患者中廣泛應用。江蘇省沭陽縣中心醫院自2011年1月~2013年4月共有25例患者行床邊經皮擴張氣管切開術, 均獲成功, 現將圍手術期護理體會報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組病例共25例, 女5例, 男20例, 年齡23~80歲, 重型顱腦損傷16例, 腦出血3例, 腦梗死2例,肺部感染3例, 有機磷農藥中毒1例, 氣管切開前患者均行氣管插管。

1.2 方法 患者取仰臥位, 墊高肩部使頸部過伸；取第2與第3氣管軟骨環節間作為穿刺點, 做1.5~2.5 cm水平橫切口；用裝有生理鹽水的注射器從中線插入穿刺部位, 進針直到有氣泡抽出, 拔出針筒, 留套管于原位；用導絲推送器將導絲送人套管內, 導絲進入10cm左右, 撤出套管, 留導絲于原位；沿導絲送入皮膚擴張器, 擴張皮下組織和氣管前壁,撤出擴張器, 留導絲于原位；合攏氣切鉗, 沿導絲滑入, 當鉗尖端接觸氣管前壁時, 撐開氣切鉗, 擴張皮下組織后, 以打開的狀態取出氣切鉗；第二次合攏氣切鉗, 沿導絲滑入氣管內, 撐開氣切鉗, 擴張氣管前壁, 以打開的狀態取出；沿導絲導入氣切套管, 拔出導絲, 留氣切套管于原位, 氣囊充氣并固定。

1.3 結果 25例患者均置管成功, 時間為10~15min, 出血量10ml左右, 其中切口滲血2例, 皮下氣腫2例, 其余患者均置管成功未發生其他并發癥。

2 護理

2.1 術前護理

2.1.1 心理護理 因病情危重, 患者及家屬均存在焦慮、恐懼心理, 作為護理人員應根據患者不同情況, 做好患者及家屬的心理護理, 告知手術的必要性及術后的有利因素, 增加患者的自信心, 從而有利于疾病的早期愈合。氣管切開后,患者無法正常講話, 術前應做好告知, 準備術后與病人的溝通方式。

2.1.2 用物準備 英國portex公司生產的一次性氣管切開包,吸痰、吸氧裝置及必要的急救器材, 急救藥品、局麻藥物、生理鹽水、無菌手套等。

2.1.3 護士準備 配合的護士要熟練掌握搶救器材的用法及經皮擴張氣管切開術的步驟及可能出現的情況, 以便更好的配合術者盡快完成手術。

2.1.4 患者準備 對煩躁、咳嗽反應強烈的患者, 遵醫囑予以丙泊酚鎮靜, 并根據患者情況予以心電監測、監測患者心率、心律、血壓、血氧飽和度, 予以高流量吸氧10 min, 建立靜脈通道, 并吸凈患者口鼻腔及呼吸道的痰液, 保持呼吸道通暢。

2.2 術中護理

2.2.1 體位 協助醫生予患者取合適體位, 墊高肩部, 使頭后仰, 使氣管位于正中并充分暴露頸部。

2.2.2 術中配合 配合的護士站立于床頭, 掌握并控制好氣管插管的深度, 氣囊放氣, 一般拔出到18cm, 及時吸除患者口腔及氣道內分泌物, 氣管套管置入后, 妥善固定, 并退出氣管插管。在置管過程中要密切觀察患者的生命體征、SPO2,如有特殊變化, 立即報告醫生予以處理。

2.3 術后護理

2.3.1 病室環境 氣管切開后, 患者盡量住單間, 備好搶救藥品及器材。保持室內空氣新鮮, 每日紫外線消毒兩次, 定時通風, 溫度20~22℃, 濕度50%~60%物品皆用消毒液擦拭,并限制探視人員。

2.3.2 體位 術后當日取平臥位, 頭頸及上身盡量保持同一直線, 不可多變換體位, 24 h后抬高床頭15~30℃, 翻身時避免頸部扭曲致套管刺激或套管脫出。

2.3.3 套管護理 床邊備吸引器、氧氣、氣管切開護理盤。因一次性氣管套管較金屬套管短, 對患者刺激性小, 患者帶上相對較舒服, 所以嚴格的套管護理及預防套管脫出是預防并發癥的關鍵。套管固定帶要打死結、系牢, 松緊度以容納兩指為宜, 以防止過緊影響靜脈回流, 過松導致套管脫落［1］。氣管套管氣囊壓維持在25~30 cmH2O, 能最大限度地避免氣囊對氣道黏膜的損傷［2］。臨床上使用的氣囊導管多為高容量低壓氣囊, 不需要定期放氣, 但非常規性地放氣或調整仍然是必要的［3］。本科常規每8h監測一次, 記錄于護理單上, 并采取持續聲門下吸引, 壓力為100~150 mmHg, 對預防呼吸機相關性肺炎的發生起到一定作用［4］。

2.3.4 呼吸道管理 ①加強氣道濕化, 良好的氣道濕化可降低痰液的粘稠度, 減少痰痂的形成［5］。傳統的氣道濕化是間斷或定時氣道濕化、超聲霧化等,武淑萍等［6］報道, 0.45%鹽水濕化液用輸液泵控制持續氣道濕化, 濕化過程對氣道無刺激, 可減少痰痂形成、刺激性咳嗽, 減少吸痰次數、降低肺部感染的發生, 臨床可廣泛使用。0.45%的鹽水濕化液效果優于生理鹽水, 因生理鹽水的滲透壓與機體細胞相同, 但在氣管內蒸發后可變為高滲性而刺激支氣管。而0.45%鹽水吸入后在氣道內濃縮接近生理鹽水, 對支氣管無刺激作用。 ② 掌握吸痰指針,按需吸痰。根據患者咳嗽有痰、聽診有濕啰音、氧分壓低或血氧飽和度下降、呼吸機壓力升高等時進行吸痰［7］。吸痰管應選擇軟, 直徑不超過氣管套管內徑1/2的一次性吸痰管；吸痰時嚴格執行無菌操作, 嚴格執行手衛生, 每次吸痰不超過8~15s, 吸痰前后要加大氧流量。對于痰液粘稠而無力咳痰者, 可結合翻身拍背、霧化吸入等措施, 在吸痰過程中要觀察患者的面色、呼吸、氧飽和度、并觀察痰液的色、質、量, 定期監測血氣分析, 痰細菌培養, 以指導治療。

2.3.5 切口護理 氣管切開后, 切口要保持清潔干燥, 隨時更換被血液或者痰液污染的切口敷料。密切觀察切口情況,有無滲血、皮下氣腫、感染等并發癥, 本組2例術后套管周圍滲血, 經凡士林紗布壓迫等處理后停止, 2例皮下氣腫, 未做特殊處理后好轉。

3 討論

經皮擴張氣管切開術是一種快速、安全解除呼吸道梗阻、建立人工氣道的有效方法, 該手術具有創傷小、操作簡便迅速、成功率高、并發癥少、術后傷口愈合快、感染少便于護理等優點在危重癥患者的治療中發揮了重要作用。護理工作在整個圍手術期均有重要的作用。護理人員應該熟悉手術步驟, 協助醫生完善術前準備, 術中密切配合手術醫生, 為手術的安全、順利進行做好保障工作, 保證置管成功率。術后還應加強護理觀察, 預防各種并發癥的發生, 醫護默契配合、認真嚴謹的護理態度對逆轉危重癥患者的病情也起到重要的作用。

［1］ 許玉榮.ICU護士在經皮穿刺旋轉擴張氣管切開術中的配合及護理.家庭護士, 2008,6(2):404-405.

［2］ 中華醫學會重癥醫學分會.機械通氣臨床應用指南(2006).中國危重病急救醫學, 2007, 19(2):65.

［3］ 元華云, 陳麗嫦, 祝妍華, 等.纖維支氣管鏡輔助下經皮擴張氣管切開術的護理.實用臨床醫學, 2008,9(5):109-110.

［4］ 賈靈芝.實用ICU護理手冊.北京:化學工業出版社, 2012(5):755 -758.

［5］ 程紅纓.氣管內吸引合并癥的發生原因及其預防措施.中華護理雜志, 2002, 37(7):536-538.

［6］ 武淑萍, 陳京立.輸液泵控制氣道濕化對減少人工氣道并發癥的作用.中華護理雜志, 2003,38(3):193-195.

［7］ 賈俊卿, 盈軍.氣管切口術后病人的呼吸道管理.護理研究, 2004,18(6):1039-1040.

223600 江蘇省沭陽縣中心醫院重癥監護病區