24例取椎弓根釘患者所遇問題及臨床處理

劉連河

24例取椎弓根釘患者所遇問題及臨床處理

劉連河

椎弓根釘內固定是胸腰椎手術中所常采用的固定方法,其取出除在原手術醫院施術外, 常到其居住地縣鄉醫院取出,因手術簡單, 常使手術者草率而難堪, 我結合本人近年取椎弓根的經驗, 淺談所遇問題及處理方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料 胸腰椎手術患者24例, 男 15例, 女 9例,年齡 40歲以下14例, 40~50歲 10例, L120例, L23例, L31例。取釘距原手術時間：1年 16例, 術后2年以上 8例, 其中斷釘 2例。

1.2 手術方法 將切口加以改良, 沿原切口疤痕切開皮膚,皮下組織, 于此層向兩側分離達骶棘肌外緣部位, 即小關節縱向軸線, 觸及螺釘尾部后, 縱向切開筋膜層向深部稍加分離, 即可暴露內固定物, 先取橫桿, 再取釘棒部分。

1.3 麻醉 局麻：因疤痕及手術范圍大, 麻醉不全, 患者太痛, 一般不用。全麻：切口松弛易暴露, 對于硬膜外有粘連著最好用全麻。雙向硬膜外麻醉：在手術切口兩端置管, 頭端用藥少, 尾端用藥多。

1.4 觀察指標 選擇患者平均每例手術時間、手術平均出血量、術后并發癥發生率等指標進行評估。

2 結果

術后患者創傷小，出血少，手術時間短，住院時間短，術后無感染。24例患者, 出血在30~60 ml,手術時間30~60 min, 平均住院時間為(35±6) h, 術后有2例有皮下血腫外,其余均無其他并發癥。與以前報道相關并發癥明顯降低, 臨床效果較好。

3 討論

3.1 傳統手術則是采用原后正中切口入路, 切口沿后正中線切開皮膚、皮下, 切開兩側多裂肌之間的瘢痕, 沿后正中線將兩側多裂肌向深面兩側剝離。顯露層次與初次手術基本相同［1］。此手術入路比從原切口入路效果好, 從原切口入路比原手術時還要困難, 疤痕多, 出血多, 從骶棘肌外側部分進入, 就直達小關節縱向位置即是釘的位置, 因肌肉組織少而薄, 血管少出血少, 創傷小且暴露清楚易取釘。

3.2 器械：術前最好找出原病歷, 查找使用何種類型器械,部分患者在外地手術, 回家鄉來手術取釘, 原來使用何廠家器械不清楚, 內固定規格不一樣, 所以一般原非手術醫院不敢或不愿接受取釘術。本院把內固定物分成兩大類, 一類是AF, 二類是USS,術前從X光片大體可分清哪類器械, 其中難題是在取橫桿上, 其上固定螺釘需用3 mm6棱搬手, 術前要備有, 如果小螺栓被原手術者擰偏, 不易取出時需將橫桿用大老虎剪剪斷, 器械不配套術前要備小活口搬及老虎鉗。

3.3 取釘取棒困難：原手術有的植骨, 有的減壓, 有的單純固定且手術距取釘時間長短不一, 釘棒多被骨痂包繞, 術中必須將棒周骨痂去掉才能移取［2］。

3.4 斷釘：斷釘大都在X光片上看得清楚, 有的在棒下斷裂,有的在椎弓根內, 在釘的螺紋和非螺紋交界部位斷裂。術前要有所準備, 預先備一小環鉆(鋸), 只要椎弓根斷裂部分外露就易取出, 若在椎弓根內, 則可用小窄骨鑿鑿開, 只要能用老虎鉗持住就能取出。如果太深, 不要過多破壞椎弓根,有一例不愿取, 經觀察也沒有什么反應。

3.5 術后放引流：固定物已取出, 留下4個通向椎體的空洞,嚴禁感染, 術后引流不可忽略。

總之, 該方法不需松動任何固有裝置及鑿除骨痂, 簡便易行, 取材容易, 省時省力創傷小出血少, 同時取出的內固定裝置保持了在體內的固有形態, 便于釘桿角及體內受力分析。

［1］ 胡慶豐, 徐榮明, 潘浩, 等.肌間隙入路結合傷椎椎弓根釘固定治療胸腰椎骨折.中華創傷雜志,2010, 27(7):898-901.

［2］ 方向前,胡志軍,范順武,等. 胸腰段骨折經肌間隙入路與傳統入路內固定的比較研究.中華骨科雜志,2009,29(4):315-319.

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