初治兒童結(jié)核性腦膜炎出現(xiàn)類(lèi)赫氏反應(yīng)30例臨床觀(guān)察

劉亞曦

初治兒童結(jié)核性腦膜炎出現(xiàn)類(lèi)赫氏反應(yīng)30例臨床觀(guān)察

劉亞曦

目的 觀(guān)察兒童結(jié)核性腦膜炎初始治療過(guò)程中出現(xiàn)類(lèi)赫氏反應(yīng)的臨床表現(xiàn)并探討其意義。方法 觀(guān)察本院收治的結(jié)核性腦膜炎患兒, 在抗結(jié)核初始治療過(guò)程中出現(xiàn)30例類(lèi)赫氏反應(yīng), 加用強(qiáng)的松口服, 加強(qiáng)脫水劑用量, 維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定等綜合治療。結(jié)果 發(fā)生類(lèi)赫氏反應(yīng)患兒經(jīng)治療后均有較好療效, 預(yù)后較好。結(jié)論 類(lèi)赫氏反應(yīng)不一定是病情惡化, 應(yīng)該嚴(yán)密觀(guān)察, 做好鑒別診斷, 避免誤診。

結(jié)核性腦膜炎；類(lèi)赫氏反應(yīng)

結(jié)核性腦膜炎是兒科常見(jiàn)病, 一般需行規(guī)范的抗結(jié)核治療。部分患者尤其是初治患者, 在抗結(jié)核治療初期出現(xiàn)病情暫時(shí)性惡化的現(xiàn)象, 即類(lèi)赫氏反應(yīng), 作者觀(guān)察了部分類(lèi)赫氏反應(yīng)患者的臨床資料, 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇1999~2012年在本院住院治療的結(jié)核性腦膜炎并且發(fā)生類(lèi)赫氏反應(yīng)患者30例進(jìn)行回顧性分析, 年齡5~11歲, 平均年齡(9.22±3.42)歲, 男18例,女12例, 卡介苗接種者13例, 有明確的結(jié)核患者接觸使者17例。入院時(shí)臨床表現(xiàn)：所有患者均有發(fā)熱, 神志不清16例, 煩躁或精神癥狀14例, 頭痛20例, 肢體抽搐4例, 偏癱2例, 嘔吐25例, 腦膜刺激征陽(yáng)性23例, 咳嗽6例。

1.2 實(shí)驗(yàn)室檢查 血常規(guī)血象偏高者21例, 血象正常者3例, 6例血象偏低；血中結(jié)核抗體陽(yáng)性者15例；腦脊液呈現(xiàn)白細(xì)胞數(shù)增高者23例, 白細(xì)胞數(shù)正常7例, 蛋白升高者28例, 蛋白正常者2例, 糖降低者24例, 正常者6例,氯化物27例, 正常者3例。未在血中和腦脊液中發(fā)現(xiàn)結(jié)核菌。

1.3 影像學(xué)檢查 胸片或者胸部CT發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核患者11例,頭顱CT發(fā)現(xiàn)腦積水7例。

1.4 類(lèi)赫氏反應(yīng)的臨床表現(xiàn)和治療 大多數(shù)患者類(lèi)赫氏反應(yīng)出現(xiàn)在化療的頭3個(gè)月, 表現(xiàn)為原有癥狀和體征加重, 體溫升高可達(dá)39℃以上, 意識(shí)障礙加重, 頭痛明顯, 或伴明顯嘔吐和脫水, 頭顱CT可見(jiàn)腦水腫明顯。有些出現(xiàn)新的癥狀體征, 其中2例偏癱, 1例面神經(jīng)麻痹, 2例頸部淋巴結(jié)腫大。對(duì)于發(fā)生類(lèi)赫氏反應(yīng)患者, 原有抗結(jié)核方案不變, 加用強(qiáng)的松口服, 5~15 mg/d, 療程1月, 適當(dāng)增加脫水劑用量, 加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持及合并癥治療。

2 結(jié)果

所有患者經(jīng)積極治療后, 類(lèi)赫氏反應(yīng)癥狀大多能在1月內(nèi)得到控制, 胸部和頭顱影像學(xué)好轉(zhuǎn), 隨訪(fǎng)觀(guān)察半年, 結(jié)核控制良好, 囑患者規(guī)律服藥, 按時(shí)復(fù)診。

3 討論

赫氏反應(yīng)最早是指用青霉素治療梅毒患者時(shí), 大量梅毒螺旋體短時(shí)間內(nèi)死亡, 產(chǎn)生大量?jī)?nèi)毒素引起暫時(shí)性的寒戰(zhàn)、發(fā)熱、頭痛表現(xiàn)。部分結(jié)核患者在抗結(jié)核治療時(shí),尤其是應(yīng)用大劑量異煙肼和利福平初始治療時(shí), 也會(huì)出現(xiàn)類(lèi)似的病情惡化現(xiàn)象, 被稱(chēng)為類(lèi)赫氏反應(yīng)。共同特點(diǎn)是原有疾病或癥狀的暫時(shí)性惡化, 或出現(xiàn)新的與原有疾病相關(guān)的癥狀或體征。本組在抗結(jié)核過(guò)程中, 出現(xiàn)癥狀加重和病情惡化, 主要表現(xiàn)頭痛, 嘔吐加重, 發(fā)熱及腦膜刺激征明顯。

一般認(rèn)為, 類(lèi)赫氏反應(yīng)的可能機(jī)制為: 異煙肼、利福平為全價(jià)殺菌藥, 對(duì)細(xì)胞內(nèi)外結(jié)核菌均有殺菌作用, 大量細(xì)菌在短時(shí)間內(nèi)殺死后, 菌體破壞釋放毒素, 如凝脂和蛋白使患者發(fā)生超敏反應(yīng), 至局部血管擴(kuò)張, 滲出物增多。

本組患兒出現(xiàn)類(lèi)赫氏反應(yīng)后, 原有抗結(jié)核方案不變,加用強(qiáng)的松抗炎癥反應(yīng)和減輕腦水腫, 加強(qiáng)甘露醇脫水降顱壓, 經(jīng)大約1月治療后, 患者癥狀減輕, 病情好轉(zhuǎn)。作者認(rèn)為：結(jié)核性腦膜炎患兒在初始強(qiáng)化治療過(guò)程中, 出現(xiàn)病情惡化時(shí), 應(yīng)認(rèn)真分析, 做好鑒別診斷, 識(shí)別類(lèi)赫氏反應(yīng), 不要錯(cuò)把類(lèi)赫氏反應(yīng)判斷成結(jié)核性腦膜炎惡化, 錯(cuò)誤地更改治療方案有可能導(dǎo)致病情延誤, 甚至治療失敗。另外類(lèi)赫氏反應(yīng)的出現(xiàn), 常常提示結(jié)核菌在短期內(nèi)大量死亡,從理論上說(shuō), 這是一個(gè)治療有效的征兆, 甚至有專(zhuān)家認(rèn)為,如果沒(méi)有發(fā)生類(lèi)赫氏反應(yīng), 結(jié)核病的診斷和治療效果值得懷疑。

［1］ 呂煥昌, 何立東, 吳新軍.結(jié)核病化療期類(lèi)赫氏反應(yīng).臨床薈萃, 1995, 10(4):149-151.

［2］ 樊暉, 杜雨華, 李雁麗.抗結(jié)核治療中57例類(lèi)赫氏反應(yīng)觀(guān)察和分析.實(shí)用預(yù)防醫(yī)學(xué), 2005, 12(2):352-353.

［3］ 孟兆蘭.抗結(jié)核治療中的類(lèi)赫氏反應(yīng)29例.臨床肺科雜志, 2003, 8(5):450.

461400 河南省太康縣人民醫(yī)院小兒科