使用電視胸腔鏡法治療自發(fā)性氣胸臨床分析

王德剛

使用電視胸腔鏡法治療自發(fā)性氣胸臨床分析

王德剛

電視胸腔鏡手術(shù)(Video-assisted thoracic surgery簡(jiǎn)稱VATS)被視為二十世紀(jì)末期胸外科界革命性的一大突破,是微創(chuàng)胸腔外科應(yīng)用范圍最為廣闊的胸腔鏡手術(shù)。自問(wèn)世以來(lái),受到廣大醫(yī)患的認(rèn)可,迅速的發(fā)展, 已成為治療胸外科疾病的重要方法之一。具有切口小、術(shù)后痛苦減輕, 恢復(fù)快, 住院時(shí)間縮短特點(diǎn)。自發(fā)性氣胸多見(jiàn)于男性青壯年或患有慢性支所管炎, 肺氣腫, 肺結(jié)核者, 常無(wú)明顯誘因, 起病急, 若處理不當(dāng), 則可導(dǎo)致復(fù)發(fā)、感染及肺功能損害, 嚴(yán)重者危及生命。吉林省松原市中心醫(yī)院自2008年5月~2012年5月行胸腔鏡下手術(shù)療法治療肺大泡40例效果良好, 現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組40例, 其中男22例, 女4例, 年齡19~72歲, 平均36.5歲。入院后給予胸腔穿抽氣25例, 胸腔閉式術(shù)排氣15例。首次出現(xiàn)氣胸17例, 復(fù)發(fā)性氣胸13例,持續(xù)漏氣10例, 出現(xiàn)氣胸至就診時(shí)間為0.5 h~24 d, 無(wú)肺部病變者29例, 既往原發(fā)性肺病者11例。其中左上肺病變者21例, 病變位于右上肺者19例。術(shù)前均行雙肺CT掃描, 均伴有多發(fā)性肺大泡, 最少者3個(gè), 多者達(dá)10個(gè), 平均直徑約3 cm。

1.2 治療方法 所有患者均行雙腔氣管內(nèi)插管, 全麻生效后, 并給予單側(cè)肺通氣, 取健側(cè)臥位。于患側(cè)腋中線第7肋間切口, 使用胸腔鏡套管達(dá)胸腔后, 導(dǎo)入胸腔鏡探查。根據(jù)病變部位, 于腋后線第6或第7肋間、腋前線第4或第5肋間,切開(kāi)后導(dǎo)入操作套管, 發(fā)現(xiàn)粘連帶后電灼處理。其中1例患者伴有血胸者, 探查見(jiàn)為粘連帶與胸腔壁層胸膜粘連處撕裂導(dǎo)致活動(dòng)性出血, 立即電灼止血可靠, 探查見(jiàn)到肺大泡后,在肺大泡基底部鉗扎, 提靠向操作孔后。取7號(hào)絲線縫合結(jié)扎。2例患者多發(fā)肺大泡達(dá)8~10個(gè), 且肺大泡呈串珠狀, 采用另行小切口(6~8 cm)并在胸腔鏡導(dǎo)引下, 分別給予7號(hào)絲線縫扎基底部, 在麻醉師配合下緩慢給予術(shù)側(cè)通氣, 檢查無(wú)有無(wú)遺漏肺大泡, 所有患者均達(dá)到完全給予處理, 無(wú)漏氣發(fā)生。并給予行胸腔閉式引流術(shù)。

2 結(jié)果

所有手術(shù)患者均于術(shù)后第1天離床活動(dòng), 并給予進(jìn)食,無(wú)明顯氣促、呼吸困難、和發(fā)紺, 頸靜脈怒張。所有患者胸管閉式引流管均有少量淡血性引流引出, 量約30~100 ml, 均無(wú)明顯氣體引出。均于術(shù)后第2天將胸胸腔閉式引流管拔除。均于術(shù)后行胸部DR檢查及雙肺CT檢查, 無(wú)明顯血?dú)庑爻霈F(xiàn),術(shù)后預(yù)防感染及對(duì)癥治療, 術(shù)后3~10 d出院, 平均住院日為5 d。隨訪6個(gè)月無(wú)復(fù)發(fā)。

3 討論

自發(fā)性氣胸是指因肺部疾病使肺組織和臟層胸膜破裂,或靠近肺表面的細(xì)微氣腫泡破裂, 肺和支氣管內(nèi)空氣逸入胸膜腔。多見(jiàn)于男性青壯年或患有慢支, 肺氣腫, 肺結(jié)核者。常無(wú)明顯誘因, 臨床表現(xiàn)為氣促、呼吸困難、和發(fā)紺, 頸靜脈怒張以致休克、發(fā)病突然、嚴(yán)重影響呼吸和循環(huán)系統(tǒng)功能的疾病, 可導(dǎo)致復(fù)發(fā)、感染及肺功能損害, 嚴(yán)重者危及生命［1］。結(jié)合病史、查體及胸部正側(cè)位片及雙肺CT掃描, 可確診自發(fā)性氣胸。因胸部正位片診斷肺大泡幾率小, 無(wú)法明確大泡的數(shù)量及大小。因此, 所有患者均需行雙肺CT檢查進(jìn)一步明確, 防止復(fù)發(fā), 及時(shí)手術(shù), 減少治療時(shí)間及住院費(fèi)用。傳統(tǒng)手術(shù)均給予行剖胸探查術(shù), 且手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng), 切口長(zhǎng), 損傷較大, 對(duì)患者呼吸及循環(huán)功能干擾較多, 并發(fā)癥多,住院時(shí)間長(zhǎng)及治療高等因素而受到限制。經(jīng)前人不斷的探索,如使用胸腔閉式引流加呼吸機(jī)正壓呼吸、胸腔持續(xù)負(fù)壓吸引、胸腔內(nèi)注入高滲糖等措施使胸膜粘連、促進(jìn)肺大泡漏口愈合, 但因復(fù)發(fā)率較高、治愈率低而無(wú)法得到普及。經(jīng)使用VATS治療自發(fā)性氣胸技術(shù)后, 打破了傳統(tǒng)治療手段, 此方法安全、可靠、創(chuàng)傷小、治療確切［2］。適用于治療：①多發(fā)性肺大泡且破裂、持續(xù)漏氣、所致自發(fā)性氣胸；②伴有張力性氣胸；③伴有胸腔內(nèi)感染以及出血的、多發(fā)性肺大泡或巨型肺大泡。本組1例慢性支氣管炎、阻塞性肺氣腫并伴有肺大泡破裂持續(xù)漏氣的患者, 術(shù)前給予肺功能分級(jí)為Ⅳ級(jí), 經(jīng)充分術(shù)前準(zhǔn)備, 采用VATS成功實(shí)施了手術(shù)。術(shù)后根據(jù)肺功能分級(jí)轉(zhuǎn)為Ⅱ級(jí)。分析原因是：經(jīng)過(guò)治療后, 給予行肺大泡結(jié)扎, 使原有肺組織功能得到恢復(fù), 有效氣體交換面積得到增加, 所以對(duì)肺大泡較大, 且多發(fā)者, 應(yīng)積極手術(shù)治療, 爭(zhēng)取使患者早日康復(fù)［3］。應(yīng)用電視胸腔鏡治療術(shù)中切口設(shè)計(jì)原則：①切口不可過(guò)低, ②切口間不可相距太近以免器械互相碰撞,③三個(gè)切口間呈三角形排。術(shù)中均采用側(cè)臥位, 根據(jù)需要進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整。一般做3個(gè)lcm長(zhǎng)的小切門.將放置胸腔鏡的切口選在腋中線至腋后線的第6和第7肋間, 待明確病變部位后再確定另外兩個(gè)切口的位置, 切口間距l(xiāng)0~15cm, 應(yīng)呈三角形分布。實(shí)行VATS的醫(yī)生必須熟悉胸內(nèi)解剖及有豐富的開(kāi)胸手術(shù)經(jīng)驗(yàn), 開(kāi)展VATS前要經(jīng)過(guò)嚴(yán)格的培訓(xùn), 上臺(tái)助手也要訓(xùn)練有素、分工明確。

自發(fā)性氣胸VATS術(shù)中常用處置方法有很多, 但有利有弊, 我們應(yīng)根據(jù)術(shù)前評(píng)估及術(shù)中所見(jiàn)大泡的數(shù)目、大小、以及術(shù)者手術(shù)操作訓(xùn)練達(dá)到的熟練程度而定。術(shù)后應(yīng)常規(guī)給予行胸腔閉式引流術(shù), 使?jié)B出液易于引出。所有患者均達(dá)到臨床治愈, 6個(gè)月隨診無(wú)復(fù)發(fā)。

［1］ 馬國(guó)棟, 鄒衛(wèi), 許棟生, 等.全胸腔鏡與胸腔鏡輔助小切口手術(shù)治療自發(fā)性氣胸78例. 中國(guó)胸心血管外科臨床雜志, 2008, 15(2):156.

［2］ 曹慶東,何偉,謝志強(qiáng),等.電視胸腔鏡治療大皰性肺疾病67例.中華胸心血管外科雜志,2007,23(3):209.

［3］ 黃孝邁.現(xiàn)代胸外科學(xué). 第2版. 北京: 人民軍醫(yī)出版社, 1997: 383.

138001 吉林省松原市中心醫(yī)院胸外科