高血壓腦出血手術不同術式選擇的探討

王昊 曹德文 姚敏

高血壓腦出血手術不同術式選擇的探討

王昊 曹德文 姚敏

目的 根據患者術前格拉斯哥昏迷量表評分(GCS)探討高血壓腦出血的適宜手術方式。方法 回顧性分析本院126例分別采用大骨瓣開顱、小骨窗顯微手術治療高血壓腦出血。結果 根據患者術前格拉斯哥昏迷量表評分(GCS)靈活采用兩種手術方式治療高血壓腦出血取得了滿意的療效。結論 術前格拉斯哥昏迷量表評分(GCS)有決定手術方式的作用。

高血壓腦出血；大骨瓣開顱血腫清除術；小骨窗開顱血腫清除術；格拉期哥錯迷評分；手術方式

高血壓腦出血是常見的一種臨床疾病, 死亡率、致殘率均較高, 手術是挽救生命的手段之一。對其手術方式的選擇及預后療效存在很多的爭議。吉林遼源市中心醫院神經外科自2000年1月至2007年1月根據患者術前格拉斯哥昏迷量表評分(GCS)靈活采用兩種手術方式治療高血壓腦出血126例, 取得了滿意的療效, 現就不同術式的選擇做如下探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組126例, 均有高血壓病史, 其中男81例, 女45例；年齡38~81歲, 平均53.6歲；手術時機選擇在發病的3h~72h。入院后根據格拉斯哥昏迷量表評分(GCS),≥8分52例, 7~8分58例, ≤6分16例, ≤3分不做手術。

1.2 影像學資料 血腫量根據多田氏公式計算：血腫量(cm3)=π/6×長×寬×層厚。出血部位以基底節為主, 基底節區出血并破入腦室88例, 腦葉出血35例, 小腦出血3例。出血量42. 6~110 ml。

1.3 手術方法 ①傳統的大骨瓣開顱血腫清除術(GCS≥8分3例, 7~8分52例, ≤6分16例)多選用擴大翼點入路,適度分開側裂顯露島葉, 避開重要血管后切開島葉皮質2 cm, 暴露血腫;如顱內壓力較高, 則沿顳中回前端造瘺入路,顯露血腫, 直視下清除血塊并進行適當止血處理。②小骨窗開顱血腫清除顯微手術(GCS≥8分49例, 7~8分6例)切口選擇根據頭顱CT定位, 原則避開重要腦部功能區、血管區, 選取血腫最大、最表淺且距頭皮最近處, 長3~5 cm直切口, 骨窗約3cm。星狀切開硬腦膜, 在相對無血管區非功能區,用腦穿針穿刺確認血腫位置及深度后, 在顯微鏡下沿腦回方向電凝切開2 cm左右皮層, 清除血腫并適度止血。血腫腔放置引流管, 頭皮全層縫合。

2 結果

本組126例患者中, 存活120例, 死亡6例, 死亡率4.7%,死亡原因：持續嚴重應激潰瘍死亡2例, 肺部感染死亡1例,再出血死亡3例。

存活者術后6個月隨訪, 按照日常生活能力分級：傳統大骨瓣開顱血腫清除術治療71例, 有6例死亡, Ⅰ~Ⅱ級37例(52%), Ⅲ級18例(26%), Ⅳ級11例(15%), V級5(7%)。小骨窗開顱血腫清除顯微手術治療55例, 無死亡病例, 日常生活能力分級：Ⅰ~Ⅱ級43例(78%), Ⅲ級10例(19%), Ⅳ級2例(3.6%)。

3 討論

高血壓腦出血是神經系統常見的疾病, 傳統的治療觀念是內科保守治療, 但療效不盡人意。盡管目前的研究雖尚未表明那種治療方法在什么情況下實行才是最好的［1］, 但手術治療已然成為目前治療高血壓腦出血的有效手段。對高血壓腦出血其治療應提倡個體化：即根據意識障礙程度、出血部位、血腫量、年齡、全身狀況、基礎疾病及并發癥等, 結合現有的醫療條件進行綜合判斷, 選擇最適宜的手術方式, 不能拘泥于一種術式［2,3］。

趙繼宗等［4］通過多中心單盲研究認為血腫量的大小并不是影響手術方式選擇的決定因素。傳統的大骨瓣開顱血腫清除術是常用的手術方法, 術前GCS計分在3~6分, 術前已經發生腦疝(失代償期)的患者, 直視下開顱, 去骨瓣要低、靠前和夠大, 充分減壓, 應用顯微鏡徹底清除血腫, 止血可靠, 但手術創傷大。該術式和顯微鏡微創清除血腫相配合, 可以有效地降低顱內壓, 糾正腦疝, 為患者的存活創造有利的條件。本組1例中度昏迷去腦強直患者, GCS計分4分, 出血量110ml,術中血腫徹底清除并去大骨瓣減壓, 術后清醒臥床存活。

小骨窗開顱血腫清除顯微手術也稱鎖孔手術, 是在顯微神經外科基礎上發展起來的微創新技術, 是微創外科的重要內容之一。選擇術前GCS計分在7~8分以上沒有腦疝者, 全麻下行患側顳部長約5cm直切口, 顳肌下鉆顱擴大形成骨窗約3cm或以上。切開硬膜, 顳中回穿刺定位血腫并清除。該術式兼具血腫清除和去骨瓣減壓兩種術式的優點, 既能達到微創的目的, 又能在直視下清除血腫, 切口小, 入路簡單, 骨窗較小, 不必要的腦暴露少, 腦牽拉輕微, 對患者的外觀影響小, 可減少術中出血, 術后反應輕微。根據術前GCS計分7~8分以上沒有腦疝者, 選擇小骨窗開顱血腫清除顯微手術治療55例, 術后72 h內意識障礙明顯好轉, 說明GCS有決定手術方式的選擇作用。

總之, 手術方法不可局限于一個固定術式, 必須依據患者的臨床具體情況制定個體化的治療方案［5］。術前GCS計分7~8分以上, 沒有腦疝者, 采用小骨窗開顱血腫清除手術,創傷最小, 療效較為肯定；術前GCS計分3~6分, 術前已經發生腦疝(失代償期)的患者, 大骨瓣開顱血腫清除術仍是最佳選擇。術前GCS評分在手術術式的選擇上具有指導意義。

［1］ 周良輔, 龐力.高血壓腦出血的微侵襲手術治－前瞻隨機多中心研究.中國臨床神經科學, 2001,9(2):151-154.

［2 ］ 蘭青.積極開展神經外科鎖孔微創手術.中國微侵襲神經外科雜志,2005,10(3):97-99.

［3］ 劉承基.腦血管外科學.南京：江蘇科學技術出版社, 2000: 331-333.

［4］ 趙繼宗, 周定標, 周良輔, 等.2464例高血壓腦出血外科治療多中心單盲研究.中華醫學研究, 200585,(32):2238-2242.

［5］ 姜勇, 張愛軍, 高華等.高血壓腦出血手術適應癥多因素分析和數字模型的建立. 中國臨床神經外科雜志, 2003,8(3):27-31.

136200 吉林遼源市中心醫院神經外科