經尿道等離子汽化電切術治療前列腺增生155例臨床體會

趙慶濤 馬勇

經尿道等離子汽化電切術治療前列腺增生155例臨床體會

趙慶濤 馬勇

目的 評價經尿道等離子汽化電切術治療良性前列腺增生(BPH)的安全性和療效。方法

自2007年3月至2011年5月采用經尿道等離子汽化電切術(TUPKVP)治療良性前列增生155例, 患者年齡55~88歲, 平均74歲。前列腺大小25~144 g, 術后隨訪1~12個月。結果 TUPKVP平均手術時間50min (20~140min ), 無1例電切綜合征發生。術后國際前列腺癥狀評分 (IPSS )由術前的25.4分下降至6.4分左右；生活質量評分由術前的5.2分下降至2.2分左右。 各項指標手術前后比較差異有統計學意義( P均 < 0.05 ) 。結論 TUPKP治療良性前列腺增生創傷小、并發癥少、安全可靠、療效確切。

良性前列腺增生；等離子雙極電切術；經尿道前列腺切除術

隨著我國人口的不斷老齡化, BPH發病率呈逐年增高趨勢, 70歲以上老人患病率高達80%, 且幾乎至少合并一種心肺腦等重要器官疾病, 病程往往較長, 全身耐受性差, 手術治療中危險性大, 如何提高BPH患者手術治療的療效和安全性仍是臨床需要進一步解決的問題。2007年3月作者開始應用等離子雙極汽化電切系統行經尿道前列腺切除術(TUPKVP)155例, 所有病例獲得隨訪觀察, 效果滿意, 現報告如下, 籍以對TUPKVP治療BPH的療效與安全性作進一步探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料 有手術適應癥的BPH患者155例, 年齡55~88歲, 平均74歲, 病程2.5~16年, 所有患者均有典型的下尿路梗阻癥狀或尿潴留病史, 87例因反復尿潴留而保留導尿, 其中21例并發膀胱結石, 并根據LPSS、QOL、前列腺指診、B超檢查及前列腺特異性抗原(PSA)、尿動力檢查確診為BPH。B超測得前列腺平均重量65 g, 殘余尿量平均90ml,合并心血管疾病95例, 慢性支氣管炎, 肺氣腫, 肺心病40例,并發糖尿病19例, 術前存在尿失禁21例。

1.2 治療方法 術前針對患者心理特點, 通過交流、心里疏通等方法, 解除其后顧之憂, 除按常規手術準備外, 重視心肺腎等功能的檢查, 并請相關科室協助診治, 使其并存疾病控制于穩定期, 無手術禁忌癥。全部病例均采用連續硬膜外麻醉, 取截石位, 應用Olympus系統, 包括等離子體能量控制器, 電切環(5m直徑), 電視內窺鏡系統, 無需負極板, 生理鹽水連續沖洗, 切割汽化輸出功率260w, 電凝功率80w, 灌注壓力4.9~5.9 kpa, F24電切鏡, 電視監探直視下進鏡, 先行膀胱檢查, 了解膀胱, 前列腺, 尿道, 精阜, 輸尿管開口, 以精阜為標志, 采用三分區法或分割切除法切除增生腺體, 靠近精阜處用薄片修切法, 操作精細快速, 以使形成寬敞的通道, 嚴格止血后, 用ELLICK沖洗器吸出前列腺碎屑, 做被動排尿實驗后, 置F22三腔氣囊硅膠導管, 氣囊注水30ml, 稍加牽引壓迫膀胱頸4~6 h, 術后常規膀胱沖洗1~2 d, 4~7 d拔除導尿管觀察排尿情況。

2 結果

本組155例, 手術時間20~120 min, 平均50 min, 切除前列腺組織重25~144 g, 輸血5 例, 無發生尿道電切綜合癥(TURS), 無閉孔神經反射發生, 無被膜穿孔, 無真性尿失禁發生, 5例有一過性急迫性尿失禁, 尿路刺激征21例, 尿道外口狹窄6例, 尿道球膜部狹窄3例, 術后隨訪1~12個月, IPSS評分、QOL評分、殘余尿量與術前相比均有明顯改善(P＜0.01)。

3 討論

1998年英國Gyras公司將等離子體技術應用于前列腺切除, 其基本原理是高頻電流通過兩個電極激發遞質形成動態等離子體, 等離子體具有足夠的能量, 可將生物大分子中的化學鍵、氫鍵、離子鍵等打碎, 使生物大分子崩解而產生小分子氣體, 從而產生汽化切割效果［1］。其有以下特點：①低溫切割, 切割時表面溫度40℃~70℃, ②熱穿透淺, 高額電流只在局部形成回路, 并不通過人體, 理論上能有效防止閉孔神經反射, 大大減少損傷前列腺包膜外的勃起神經, 減少術后勃起功能障礙的發生。③生理鹽水作為沖洗液, 并作為等離子體的傳播遞質, 吸收后不易導致低鈉血癥, 可有效防止TURS的發生。④不用負極板,提高安全性。由于前列腺與包膜的阻抗不同, 前列腺組織很容易被切除, 而切包膜時會突然出現切不動的“打滑”現象, 可提醒術者已達包膜, 故不易切破前列腺包膜［2,3］。上述優點, 已逐漸被越來越多的醫生所接受, 2001年經尿道前列腺等離子汽化技術引入我國［4］, 最初與傳統的電切原理是一樣的, 均為單極, 需與另外與人體連接的負極相連形成回路。TURS是TURP和TUVP最嚴重的并發癥,為防止其發生, 故有人強調手術時間應限制在90min以內,并提出TURP更適合60g以下的BPH, 對于大的腺體, 主張多次切除。本組155例治療結果表明, 術后IPSS評分, QOL評分, Qmax, 殘余尿量等臨床指標均有明顯改善。說明該術式對于治療BPH的效果是令人滿意的。我們認為是安全, 有效的方法。

作者在切割方面的體會是：①切割時走環要平穩, 勻速, 充分發揮等離子體的汽化止血作用。②對于增生超過精阜遠端的兩側葉應將其切除, 仍用固定終點法, 少量多次, 盡量避免使用逆行切割法, 并隨時觀察外括約肌反射及精阜形態。③因12點處腺體較薄, 切除該處腺體時不宜過深, 避免引起難以控制的靜脈出血。沖洗吸出組織碎塊后,要仔細檢查切割面, 必要時再次電凝止血。④因切割越接近被膜創面越平整, 越易止血, 故要盡量減少組織殘留。⑤前列腺中葉切割不宜過深, 發現前列腺內結石是個標志, 表示已經接近被膜, 此時應該薄切, 避免發生腸道損傷。⑥前列腺尖部及膀胱頸口的處理是手術后患者排尿癥狀能否改善的關鍵, 作者的經驗是膀胱頸切至環形纖維即可, 過度電切、電凝膀胱頸可能導致三角區穿孔、術后加重膀胱痙攣引起明顯出血、膀胱頸口攣縮導致再度排尿困難。前列腺尖部12點位處腺體容易遺漏, 應仔細切除, 避免殘留腺體過多導致術后排尿梗阻無改善。手術結束后在膀胱空虛狀態下進電切鏡到外括約肌處, 觀察后尿道形狀, 如果呈現明顯的圓形或橢圓形即可。⑦術后應用硅膠尿管、避免長時間牽拉尿管壓迫球膜部尿道、縮短手術時間是減少術后尿道球膜部狹窄的關鍵。

［1］ Botto H, Lebret T, Barre P, et al.Electrovaporization of prostate with the gyrus device.J Endourol,2001,15:319-322.

［2］ 劉定益, 顧炯, 王健, 等.經尿道等離子體雙極電切術治療前列腺增生.臨床泌尿外科雜志, 2005, 20(5):269-270.

［3］ Dincel C,Samli M M,Guler C,et al. Plasma kinetic vaporizationoo of the prostate: clinical evaluation of a new technique.J Endourol,2004,18 (3):293-298.

［4］ 余良, 劉春曉, 張鳳林, 等.經尿道雙極汽化治療良性前列腺增生的療效觀察(附50例報告)臨床泌尿外科雜志, 2001, 16(10):450-452.

255400 山東省齊魯石化中心醫院泌尿外科（趙慶濤）；山東省單縣中心醫院泌尿外科（馬勇）