剖宮產術后瘢痕妊娠臨床分析

盧萍 許傳娟 趙金慧 董月霞 張曉慧

剖宮產術后瘢痕妊娠臨床分析

盧萍 許傳娟 趙金慧 董月霞 張曉慧

目的 探討瘢痕妊娠早期診斷和處理。 方法 回顧性分析2007年5月至2012年8月收治的18例病例資料。 結果 9例停經后B超發現瘢痕妊娠, 6例于人工流產術中發生大出血, 3例人工流產術后少量陰道流血不止。其中4例藥物保守治療成功, 6例行病灶切除, 8例采用子宮動脈栓塞治療成功, 無子宮切除者。結論 子宮動脈栓塞是安全有效的治療方法。

隨著剖宮產率增加,瘢痕妊娠(CSP)的發生率為0.45‰,在有剖宮產史的異位妊娠中占6.1 %［1］。近30 年來,此類病例國外僅見個別報道,國內近幾年有陸續病例報道。現將山東省濰坊醫學院附屬諸城市人民醫院婦科確診的18例瘢痕妊娠者臨床情況分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本院2007年5月至2012年8月本院收治的18例瘢痕妊娠病例資料。年齡24-37歲, 平均28歲；孕2~5次,產1~2次。既往均有剖宮產史；其中有兩次剖宮產史6例。本次妊娠距剖宮產時間10個月~5年。

1.2 臨床表現及診斷 停經時間42~70天,流產后大出血及少量陰道流血9例。9例術前B超檢查提示子宮瘢痕處妊娠而確診。瘢痕處子宮肌層厚度0.2~0.6 cm ,血β-hCG 5601±341 U /L。因臨床表現無特殊性, 主要依據超聲像圖確診病例,超聲若發現宮腔無異常, 子宮下段切口瘢痕處孕囊或胎盤組織,孕囊與切口間血流豐富,甚至達漿膜為瘢痕妊娠主要聲像特點。收縮期血流速度峰值P舒張期血流速度峰值的比值小于3,血流阻力指數小于0.5。宮頸未見異常,故診斷為瘢痕妊娠。發現孕囊種植子宮下段前壁切口處, 孕囊與膀胱間的子宮肌層厚薄不均, 孕囊距漿膜0.2~0.5 cm 。Damarey等［2］提出此病應與不全流產、侵蝕性葡萄胎等鑒別。Strobelt等［3］認為應與宮頸妊娠等鑒別。本文中6例外院人工流產術中大出血, 3例因人工流產術后少量陰道流血不止就診,本院B超均提示子宮峽部不均質包塊,診斷為瘢痕妊娠。病理檢查:子宮下段肌壁內有少量片狀出血及絨毛組織。

2 結果

4例全身(MTX)保守治療成功, 6例外院人工流產術中發生大出血轉入時病人因擔心UAE有可能失敗,入院后要求行病灶切除術, 術中及術后病理證實為瘢痕妊娠。5例栓塞前明確診斷為CSP及3例流產后少量陰道流血者,行子宮動脈栓塞(UAE)。栓塞后24~48 h內行清宮術,很好的防止了術中出血。行UAE的患者術后無一例感染及臀部疼痛與壞死。

3 討論

3.1 發病因素瘢痕妊娠是一種危險的特殊異位妊娠,是罕見的剖宮產遠期并發癥［4,5］。由于瘢痕部位肌層菲薄, 胚囊種植后周圍血供豐富,甚至部分胚囊無肌層覆蓋,常引起大出血。臨床工作中醫務人員缺乏認識,而常規行清宮術,導致術中發生大出血而致行全子宮切除術。目前專家［6］普遍認為主要病因是各種手術操作，如刮宮術、剖宮產術、子宮肌瘤剔除術、子宮成形術、宮腔鏡、手取胎盤術所致的內膜損傷有關。北京協和醫院金力等回顧性分析了收治的15例CSP 病例及1998 年以來Medline 收錄的相關國外病例報道29篇, 共46例。早期診斷和及時治療能減少子宮破裂的發生,有助于保留患者的生育功能。

3.2 影像特點近年來,隨著陰道超聲和磁共振成像(MRI) 檢查的廣泛應用,本病已能得到早期診斷。①宮腔內無妊娠依據; ②子宮頸管內無妊娠依據; ③峽部前壁見孕囊生長發育;④孕囊與膀胱間的子宮肌層組織缺陷是Godin等［7］提出主要診斷依據。國內外報道多數病例都以此為診斷標準。經陰道超聲檢查是診斷CSP 最主要的手段, 其敏感性為84.6%。

3.3 治療方法 子宮動脈栓塞治療(UAE)：UAE 是首選的治療方法在人們越來越重視生活質量和心理健康的今天, 子宮切除已不是首選。UAE的優點是可以清楚顯示出血的部位,迅速準確進行栓塞,并可保留子宮, 治療方法安全、快捷。本文報道8例患者中,其中5 例一側子宮動脈出血,3 例雙側子宮動脈出血,專家報道臨床出血的嚴重程度與子宮動脈單側或雙側出血無明顯關系。8例患者行UAE 后出血明顯停止,除了輕微腹痛外,沒有其他不適癥狀。行UAE 后2~3天內特別對有失血性休克患者,行人工流產術,術中出血少,還降低了手術的難度和風險, 提供了新的搶救治療手段。因子宮動脈栓塞技術難度高, 且價格昂貴,有條件的醫院才能施行；如無條件,可行宮腔內填塞,效果差再行切除子宮或行病灶切除。 手術治療 主要有局部病灶切除、子宮切除等方法。局部病灶切除是Fylsta等研究認為本病最佳治療方案, 其理由是手術不僅可以有效的終止妊娠,同時可以修復瘢痕組織。本組病例術中保留子宮未予子宮切除術。由于目前無明確資料顯示其療效明顯優于藥物治療,畢竟是再次手術, 故不宜作為治療瘢痕妊娠首選。單純化療殺死胚胎、排出孕囊、清除病灶、控制出血、保留生育功能。但隨時會有陰道大出血、子宮破裂的可能,往往住院時間長,且全身用藥副作用較大。文獻報道給藥前行UAE可能會提高藥物治療的安全性和有效性。在臨床工作中臨床醫生先進診療設備的應用, 對CSP重視程度的提高和診斷技術的不斷發展, 提高了CSP的診斷水平, 早期診斷為采取保守治療方法贏得了寶貴的時間。總之,一定要嚴格掌握剖宮產指征和重視產后避孕指導, 是主要的預防方法。

［1］ Seow KW,lluang LW,Lin Yll ,etal.Cesarean scar pregnanc- y:issues in management. Ultrasound Obstet Gynecol ,2004 Mar,23 (3):247-253.

［2］ Damarey I, Durant Reville M, Robert Y, etal. Diagnosis of an ectopic pregnancy on a cesarean scar. J Radiol, 1999,80:44-46.

［3］ Strobelt N, Locatelli A, RattiM, et al. Cervico is thmic pregnancy: a case report, critical reap praisal of the diagnostic criteria, and reassessment of the outcome. Acta Obstet Gy-necol Scand, 2001,80:586-588.

［4］ Lee CL,Wang CJ , Chao A, etal. Laparoscopic managementof an ectopic pregnancy in a previous cesarean section scar. Hum Reprod,1999,14:1234-1236.

［5］ 劉欣燕,范光升,金征宇,等. 子宮下段妊娠人工流產術中大出血臨床分析: 附4例報告.中華婦產科雜志,2003,38(3):162 -164.

［6］ Fylstra DL, Pound Chang T,MillerMG, etal. Ectopic pregnancy within a cesarean delivery scar: a case report . Am J Obstet Gynecol,2002,187(2):302-304.

［7］Godin PA,Bassil S,Donnez J. An ectopic pregnancy developing in a previous caesarian section scar . Fertil Steril,1997,67:398-400.

Clinical analysis of uterine segment pregnancy after Caesarean Section

Lu Ping, Xu chuan-juan, Zhao jin-hui, Dong yue-xia, Zhang xiao-hui
( Department of Obstetrics and Gynecology, The People s hospital of zhucheng, the Affiliated Hospital of Weifang Medical College, Wei fang 262200 , China)

Objective To explore the earlier diagnosis. methods And treatment for the uterine segment pregnancy. Method 18 cases of uterine segment pregnancy from May 2007 to Aug 2012 were retrospectively analysed. Results 9 cases were diagnosed definitely through B ultrasonic.6 cases had torrential hemorrhage when they

inducing abortion.3 cases had little irregular hemorrhage without end when they received inducing abortion.4 cases were successful through conservative treatment.6 cases were successful through focus excision.8 cases were controlled heavy uterine bleeding satisfactory and save their uterus success- fully after UAE .None of them had hysterectomy. Conclusion UAE is one of the best satisfactory conservation managements.

Caesarean Section; Uterine segment pregnancy; Abortion induced ; Uterine artery embolization (UAE)

262200 山東省濰坊醫學院附屬諸城市人民醫院婦科

【關鍵詞】 剖宮產；瘢痕妊娠；人工流產；子宮動脈栓塞