輸尿管鏡聯合鈥激光切開術治療尿道球部狹窄療效觀察

胡廷波 姜剛剛 夏繼平 高曉梅 趙業嬌

輸尿管鏡聯合鈥激光切開術治療尿道球部狹窄療效觀察

胡廷波 姜剛剛 夏繼平 高曉梅 趙業嬌

目的 探討輸尿管鏡下鈥激光切開術治療尿道球部狹窄的療效 方法 8例患者采用經尿道輸尿管鏡下鈥激光切開術治療, 狹窄長度0.1~0.5cm, 觀察其術中大出血、術后出血及尿道再次狹窄。結果 8例患者均順利完成手術, 療效滿意, 術中出血少, 術后最 尿流率(Qmax)較術有明顯改善, 無嚴重并發癥發生。結論 輸尿管鏡下鈥激光切開術治療對尿道球部狹窄是 安全、微創且行之有效的治療方法。

鈥激光；尿道球部狹窄；輸尿管鏡

2011年4月~2013年2月, 湖北省荊州市松滋市人民醫院采用美國科醫人公司生產的60W鈥激光治療尿道球部狹窄患者8例, 療效滿意, 現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者共8例, 均為男性、年齡35~82歲,平均45歲。病程2~24 月, 平均4~15個月。引起尿道狹窄的原因主要有：外傷性6例(騎跨傷6例)；醫源性2例(前列腺術后1例, 膀胱鏡術后1例)。狹窄長度0.1~0.8 cm。合并假道5例, 尿路感染1例。

所有病例均行尿道造影、尿流率及膀胱尿路造影檢查。術前存在尿路感染者, 可行細菌培養, 選用敏感抗生素先行控制感染, 然后再考慮手術。

1.2 手術方法 除2例行全麻外, 其余均行腰硬麻醉, 患者均取截石位, 應用StorzF9.5硬性輸尿管鏡, 邊沖水邊窺視下插入尿道, 仔細觀察尿道情況, 認真辨別尿道黏膜或假道,術中主要以靠近尿道黏膜為準, 不能確定時可考慮行輸尿管導管導入, 觀察有尿液從輸尿管導管外口流出即可確定。當能清晰看到狹窄處的孔洞時, 經輸尿管鏡工作通道插入輸尿管導管, 插入鈥激光光纖。啟動鈥激光, 調整能量為0.6 J, 頻率為15 Hz, 功率為9 W。沿導絲方向, 陰莖部狹窄段于12、3、9點方向切割, 直至將狹窄段切開能容納輸尿管鏡, 后置入輸尿管鏡直至膀胱, 邊退邊觀察, 看清楚尿道外括約肌后退回至狹窄部, 行鈥激光切開術直至完全切開尿道狹窄部。3例合并假道者先找到正道后再行切開。術后留置F22~F24氣囊尿管4周左右, 拔除尿管后行尿道擴張1次/周, 擴3~4次。

2 結果

本組8例均一次輸尿管鏡下手術成功, 手術時間20~35 min, 平均30 min, 無并發癥發生, 術后拔除尿管后排尿通暢。7例獲隨訪3~36個月, 平均13個月, 療效滿意, 最大尿流率12~21 ml/s, 平均(14.6±1.8) ml/s, 膀胱剩余尿量0~30 ml, 平均(16.8±3.2) ml。有2例需行尿道擴張2~4個月。無尿失禁等并發癥發生。

3 討論

引起尿道球部狹窄的原因很多 , 任何對上皮或其下的海綿體損傷, 在其愈合過程中均可因瘢痕形成而引起尿道狹窄。尿道狹窄最為常見的原因是由騎跨傷引起的；其次是醫源性尿道狹窄, 但是內鏡的發展及年輕男性膀胱鏡限制性使用已經使得這方面的原因減少；炎癥性尿道狹窄較為少見。本組8例中, 因外傷引起尿道狹窄6例, 均為前尿道球部狹窄, 醫源性尿道狹窄2例, 前列腺術后1例, 膀胱鏡術后1例。均行鈥激光治療成功。

尿道狹窄的診斷, 一般需要做以下各項檢查, ①MRI檢查及尿道超聲增強檢查；②尿道觸診；③尿道探子檢查；④尿道造影檢查：能清晰而準確地顯示狹窄的部位、程度、長度和各種并發癥, 最好在監督該患者的醫師指導下完成；⑤尿道內鏡檢查：能明確尿道腔內病變情況并同時進行腔內手術。

目前治療尿道球部狹窄可分為微創和開放手術, 臨床研究表明［1］, 輸尿管鏡聯合鈥激光治療男性尿道狹窄適用于狹窄長度小于2 cm患者, 對于狹窄段小于1 cm者療效更佳,而對于尿道狹窄長度大于2 cm者則應以選擇開放手術治療效果更為確切［2］。用于治療尿道球部狹窄的激光類型有：①二氧化碳激光 其使用需要充氣膀胱鏡, 增加了二氧化碳栓塞的危險；②氬激光 其主要工作原理是熱凝固壞死作用, 使得發生周圍組織損傷的機會增大, 其效果并不比尿道內冷刀切開術的效果好；③準分子激光 目前還沒有該激光的使用經驗 ；④鈥激光 鈥激光具有良好的切割和消融作用, 由于對周圍組織熱損傷小, 術后不易導致尿道攣縮狹窄而致復發［3、4］。一般尿道狹窄切開應用0.6~2.0 J/脈沖、脈沖頻率8~15 Hz、平均功率4.8~10瓦的能量均可以達到滿意的切割效果。由于鈥激光的組織熱作用深度為0.5~1 mm, 與既往膀胱鏡下應用電切袢相比可以更好的控制切割深度。對于通道較窄和較長的狄窄段, 輸尿管鏡難以通過時, 可在輸尿管鏡直視下將導絲或輸尿管導管經狹窄處插入膀胱, 再配合鈥激光切開狹窄段瘢痕從而減少內切鏡不必要的損傷, 大大捉高成功率。本院用輸尿管鏡聯合鈥激光治療尿道球部狹窄患者8例療效顯示：采用輸尿管鏡配合鈥激光治療尿道狹窄更為直觀、準確, 具有手術時間短、創傷小、出血少、安全等優點, 是一種治療尿道狹窄的微創方法。

此外, 術后留置導尿、定期行尿道擴張也是防止再狹窄的重要措施。Chiair等［5］報道留置導尿管4~6周者, 其排尿通暢率為80%, 10天者為43%, 而1天者僅為30%。施浩強等［6］

認為：尿道擴張的目的是牽拉收縮的瘢痕纖維組織并使瘢痕穩定, 但過于追求擴張效果可能加重瘢痕發生。Steenkamp等［7］報道尿道狹窄術后6個月最容易發生再狹窄, 而1年后復發的可能性明顯下降, 術后定期尿道擴張是必要的。

因此, 輸尿管聯合鈥激光切開術治療尿道球部狹窄是一種十分安全、行之有效的手術方式, 但其最終效果還需觀察隨訪。

［1］ Wright J L, Wessells H, Nathens A B, et al. What is the most costeffective treatment for1 to 2-cm bulbar urethral stricture: societal approach using decision analysis. Urology, 2006, 67: 889-893.

［2］ 周正興,馬成民,馬克,等.鈥激光在泌尿外科的初步應用探討;附496例報告.安徽醫學,2009, 30(1):31-35.

［3］ 孫穎浩, 楊波.鈥激光在泌尿外科中的應用.中華泌尿外科雜志, 2005,26(1):62-64.

［4］ Tan AH,Gilling PG. Holmium laser prostatectomy . BJU Int,2003,92 (6):527-530.

［5］ Chiair R, Funke PJ.Die bedeutung der silasti-kkatheterdrainage fur dieergebnisse der internen urethrotomie der harnruhren striktur.Akt Urol, 1977, 8:39-41.

［6］ 施浩強, 于德新.前尿道炎性狹窄的綜合治療(附18例報告).臨床泌尿外科雜志, 2005, 20(10):612-616.

［7］ Steenkamp JW, Heyns CF, Kock ML.Internal urethrotomy versus dilation as treatment for male urethral strictures:a prospective, randomized comparison.J Urol, 1997, 157(1):98-101.

Curative effect observation of ureteroscope combined with holmium laser in treatment of anterior urethral stricture.

HU Ting-bo, JIANG Gang-gang, XIA Ji-ping, et al.
The People's Hospital, Songzi 434200, China

Objective of ureteroscopic holmium laser incision in treatment of anterior urethral stricture Methods8 patients were treated with transurethral ureteroscope combined with holmium laser, Stricture length 0.1 ~ 0.5cm, to observe the intraoperative bleeding, postoperative bleeding and urethral stricture again. Results8 patients were successfully completed operation, curative effect satisfaction, less bleeding, postoperative urinary flow rate (Qmax) were improved significantly, without serious complications. Conclusion Ureteroscopic incision and holmium laser for the treatment of anterior urethral stricture is a safe, minimally invasive and effective method of treatment.

Anterior urethral stricture; Holmium laser; Ureteral mirror

434200 湖北省荊州市松滋市人民醫院泌尿外科

胡廷波 E-mail:1768451415@qq.com