七年制醫(yī)學生第二次臨床實習(研究生階段)崗前培訓模式初探

宋愛軍，吳多芬，李艷君

(中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院教務部，遼寧 沈陽 110004)

七年制醫(yī)學生的第二次臨床實習既研究生階段，是在臨床教學過程中，以臨床實踐為主，對醫(yī)學生的基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能進行綜合訓練的重要環(huán)節(jié);是理論知識轉(zhuǎn)向?qū)嶋H應用，化知識為能力的重要教學活動;是醫(yī)學生通過臨床實踐活動將他們的基礎(chǔ)知識和基本技能轉(zhuǎn)化為獨立處理患者治療疾病能力的關(guān)鍵環(huán)節(jié);是完成教學計劃所規(guī)定的培養(yǎng)目標的最后教學階段;也是一名醫(yī)學生成長為一名合格醫(yī)生的起點。崗前教育作為全程實習管理的開始環(huán)節(jié)，其目的是讓醫(yī)學生在進入臨床實習工作之前對醫(yī)院的歷史及現(xiàn)狀、各項制度尤其是核心制度、重點學科建設、人才、科研成果以及教學管理等情況有一個整體的把握，明確在實習過程中該做什么，不該做什么，如何集中精力提高基礎(chǔ)理論和基本技能水平，為下一步實習打下良好的基礎(chǔ)［1］。

一、培訓的必要性

七年制醫(yī)學生的第二次臨床實習是醫(yī)學生接觸臨床工作的第一步，是他們從學生向醫(yī)生轉(zhuǎn)變的重要階段。自2009年起衛(wèi)生部和教育部《醫(yī)學教育臨床實踐暫行管理規(guī)定》頒布實施，要求醫(yī)學生在臨床實踐中必須對病人履行告知義務，為醫(yī)學生的臨床實習帶來新的問題［2］。但目前的醫(yī)學生臨床工作經(jīng)驗不足，醫(yī)療風險意識不足;與患者交流及院內(nèi)工作人員協(xié)調(diào)合作經(jīng)驗不足。學生的語言表達和人際溝通能力較弱，人文基礎(chǔ)知識相對貧乏，加之傳統(tǒng)教學模式對人文社會課程重視程度很不夠，討論臨床實踐有關(guān)的社會、倫理、職業(yè)態(tài)度方面的問題較少，在醫(yī)學生的人文知識培養(yǎng)和溝通技能訓練方面十分有限，對醫(yī)患關(guān)系復雜化給醫(yī)學生所帶來的壓力也缺乏有效疏導，從而對其學習積極性的提高和正確職業(yè)價值觀的形成都造成負面影響。

二、培訓內(nèi)容

根據(jù)世界醫(yī)學教育聯(lián)合會(WEME)和國際醫(yī)學教育學會(IIME)制定的“醫(yī)學教育全球標準”［3］和“本科醫(yī)學教育全球最低基本要求”，本科醫(yī)學教育至少應覆蓋七個宏觀領(lǐng)域，即職業(yè)價值、態(tài)度、行為和倫理，醫(yī)學科學基礎(chǔ)，溝通技能，臨床技能，群體健康與衛(wèi)生系統(tǒng)，信息管理，批判性思維和研究等，醫(yī)學生畢業(yè)實習是掌握上述領(lǐng)域內(nèi)容的必要途徑［4］。我院對91K、92K兩屆七年制學生進行包括理論和技能兩方面的研究生崗前培訓，旨在培養(yǎng)學生樹立職業(yè)道德意識的能力、運用臨床思維的能力、掌握醫(yī)療實踐技能的能力、善于進行醫(yī)患溝通的能力。

(一)醫(yī)院歷史文化介紹。

醫(yī)院文化是一所醫(yī)院核心價值體現(xiàn)，其內(nèi)涵豐富，博大精深。通過對醫(yī)學生文化建設宣傳教育并積極組織他們參與其中，使學生更加了解醫(yī)院，熱愛醫(yī)院，牢固樹立院興我榮，院衰我恥的思想。從長遠上講，這是對醫(yī)院文化宣傳所產(chǎn)生的廣告效應，對醫(yī)院留住人才、吸引人才有一定的積極作用。

(二)醫(yī)德醫(yī)風教育。

醫(yī)院的德育氛圍和醫(yī)院環(huán)境是進行醫(yī)德教育的重要而潛在的課堂，醫(yī)德教育滲透到醫(yī)院臨床教學和文化生活中去，弘揚正氣、樹立榜樣、不斷提高臨床教師的醫(yī)德修養(yǎng)，使學生耳聞目睹，受到潛移默化的教育，以達到增強學生醫(yī)德觀念、陶冶醫(yī)德情操的目的。我們請醫(yī)院眾多高資質(zhì)的醫(yī)務工作者反復給學生進行醫(yī)德醫(yī)風的滲透，目的是培養(yǎng)學生具備良好的醫(yī)德醫(yī)風，樹立救死扶傷、全心全意為人民服務的思想。醫(yī)德醫(yī)風教育可起到事半功倍之效，在這一階段的醫(yī)德醫(yī)風教育對職業(yè)道德養(yǎng)成和人格塑造的重要性是不言而喻的。

(三)醫(yī)療法律法規(guī)。

醫(yī)療法律法規(guī)隨著我國法律制度的健全，人們的維權(quán)意識逐步提高，國家對衛(wèi)生事業(yè)投入的不足，醫(yī)療費用的上漲等因素造成醫(yī)患關(guān)系越來越復雜，醫(yī)療糾紛越來越多。實習醫(yī)生往往缺乏法律意識，沒有臨床工作經(jīng)驗，社會經(jīng)歷不足，對醫(yī)療糾紛的預防和應對能力差。通過進行醫(yī)療法律常識的學習以增強他們的法律意識，提高工作責任心。

(四)病歷書寫規(guī)范。

病歷是記錄患者病情發(fā)展變化的重要文書。病歷書寫能力是醫(yī)生必須掌握的基本技能之一。尤其是新的醫(yī)療糾紛處理條例出臺以來，作為醫(yī)療過程證明的病歷顯得尤其重要。學生在理論學習期問并未接受病歷書寫的教育，因此在進入臨床實習過程中，對病歷的重要性認識不足，對病歷書寫的要求較模糊。剛進入臨床的學生書寫病歷時，相當數(shù)量是參考或照抄上級醫(yī)師已寫好的病歷(包括首次病程記錄)，缺乏自己的思維和見解或者問診不詳細、無重點從而造成問診和診斷的主訴、現(xiàn)病史寫得混亂，不能如實反映疾病發(fā)生和演變過程。因此在實習醫(yī)生進入病房前對他們進行病歷書寫規(guī)范的培訓，讓他們知道書寫病歷的基本要求和重要性、時限性，從而養(yǎng)成嚴謹?shù)墓ぷ髯黠L。

(五)醫(yī)患溝通技巧。

隨著社會的發(fā)展，醫(yī)學模式的轉(zhuǎn)變，醫(yī)生的責任不僅僅是治療患者的疾病同時還肩負著心理疏導、安定情緒、傳授醫(yī)學知識、介紹醫(yī)療情況、建立良好的醫(yī)患關(guān)系等多種責任。良好的醫(yī)患溝通不僅能融洽醫(yī)患關(guān)系，減少醫(yī)療糾紛，也為做出全面的診療計劃奠定基礎(chǔ)，還可以提高病人的遵醫(yī)性，提高治療效果。現(xiàn)在醫(yī)療糾紛越來越多，研究表明，大多數(shù)醫(yī)療糾紛是由于醫(yī)患溝通不當造成的。學生進行實習過程中，必然要進行醫(yī)患溝通，但由于缺乏經(jīng)驗，可能會由于溝通不當發(fā)生醫(yī)患沖突甚至引起醫(yī)療糾紛。

(六)臨床基本技能培訓。

臨床操作能力是最基本的技能，在崗前培訓中對部分臨床基本操作技能進行集中培訓，有利于學生在今后的實習中更好地掌握這些技術(shù)。臨床技能培訓在臨床技能培訓培訓中心進行，內(nèi)容包括:運用教學模擬設備進行培訓。內(nèi)科組:穿刺(腰穿、胸穿、腹穿、骨穿);急診急救包括心肺復蘇(單人徒手)、心肺復蘇(雙人)、電除顫、心電圖、氣管插管等;外科組:無菌術(shù)、穿、脫手術(shù)衣、鋪無菌單、常用手術(shù)器械識別與使用、利用仿真皮膚進行手術(shù)切口術(shù)前消毒、切開、止血、根據(jù)縫合組織需要選擇合適的針線、縫合、深部張力結(jié)、表淺打結(jié)、清創(chuàng)術(shù)、傷口換藥、拆線等。

通過建立臨床教學與臨床實踐相結(jié)合的臨床綜合技能訓練，可將臨床教學道具、模擬醫(yī)院場景有機結(jié)合，有效地彌補了教學資源不足，解決了學生動手機會少的問題，極大提高了醫(yī)學生的臨床綜合技能和適應能力，為其進入臨床實習打下堅實基礎(chǔ)。

三、考核評估

我們對參加培訓的學生分別進行了理論和臨床技能兩種考試。除理論考試有一位學生沒能通過外，全部學生都順利通過了考核。不合格的這名學生，經(jīng)過再次的強化練習，合格后才安排入科學習，保證了培訓的嚴肅性。通過本次培訓學生對醫(yī)院文化有了強烈的認同感，對醫(yī)院的組織結(jié)構(gòu)與科室設置等相關(guān)信息有了更深的了解，對醫(yī)療法規(guī)、醫(yī)患關(guān)系、病歷書寫、院內(nèi)感染、傳染病防治等重大問題有了深入的掌握。同時，對自己定位更加準確，也更加明白了自己將來需要扮演的社會角色以及在救死扶傷的過程中加強自我保護意識，深刻理解到作為新時代的醫(yī)學生，要以楷模為榜樣，練就過硬的醫(yī)學本領(lǐng)，在臨床工作中以病人為中心，全心全意為患者服務，做合格的醫(yī)學生。

四、崗前培訓效果

(一)縮短學生實習適應時間。

通過畢業(yè)實習崗前培訓，學生對醫(yī)院的基本情況有了初步了解，對醫(yī)院規(guī)章制度有所知曉，對實習管理規(guī)定有了進一步的認識，并對今后的工作和學習情況有了基本了解。在學生進入實習前集中將臨床常用的基本技能進行培訓，學生進入臨床后可以進一步熟悉和掌握這些常用的基本技能，增強了學生的學習興趣和學習積極性。既提高了教學效果，也簡化了臨床帶教過程。通過崗前培訓使學生進入臨床的適應能力增強，適應工作時間縮短。

(二)增強學生學習的主動性。

通過崗前培訓，學生的學習興趣增強，增強了學生的使命感和責任感。使學生再次認識到醫(yī)療行業(yè)的神圣性。在今后的學習和工作中更好地發(fā)揮主觀能動性。同時使學生學會關(guān)心和理解病人，減少醫(yī)療糾紛。

(三)增加了學生的責任心和使命感。

由于時間有限，要在崗前培訓中使學生的臨床技能得到訓練和提高是不太可能的。因此我們將培訓重點放在學生人文情感和職業(yè)道德的培養(yǎng)上。在崗位培訓中安排了大量的時間對學生進行人文素質(zhì)的教育。讓學生一開始進入臨床就具有高度的責任心，以科學、嚴謹?shù)膽B(tài)度對待今后的臨床工作。

［1］趙永紅.淺議醫(yī)學實習生崗前培訓［J］.黔南民族醫(yī)專學報，2009(3).

［2］江 敏，黃征麗，吳杰明，等.臨床醫(yī)學生畢業(yè)實習崗前培訓初探［J］.中國高等醫(yī)學教育，2009(9).

［3］梅人郎，陳 剛，楊 益，等編譯.醫(yī)學教育全球標準［M］.上海科技出版社，2004:147-148.

［4］張金榮.臨床醫(yī)學生畢業(yè)實習崗前培訓制度的研究［J］.中外醫(yī)學研究，2010(10).